肾病综合征教学PPT模板

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肾  病  综  合  征
了解  肾病综合征的概念，发病情况，临     床诊断。
熟悉  肾病综合征的病因病机。
掌握  肾病综合征本证、标证的辨证治疗。
概述
病因病机
诊断与鉴别
辨证论治
其他疗法
预防与调护
思考题
1学时。
概述
一、定义：肾病综合征简称肾病，是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白丢失的临床症候群。其临床特征是：①大量蛋白尿；②低蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。
肾病综合征
二、发病情况
1.季节:一年四季均可见。
2.年龄：其发病率男性显著高于女性（2～4:1），5～8岁为发病高峰。
3.预后:病程较长，反复发作，部分难治性肾炎最终发展成慢性肾衰甚至死亡。
三、范畴：水肿（阴水）。
四、历史沿革：
《景岳全书· 肿胀》：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾病的本在肾与脾，其标在肺。
《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府。”
病因病机
病因
     内因：肺脾肾三脏不足。
     外因：感受外邪。
病机：禀赋不足，久病体虚，外邪入里致肺脾肾三脏功能虚弱，气化、运化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚是肾病的主要病机。
外感、水湿、湿热、瘀血是促进肾病综合征发生发展的病理环节，与肺脾肾三脏虚弱之间互为因果。
外感- 病因，也是病情反复或加重因素。
水湿- 水湿是贯穿病程始终的病理产物。
湿热- 水湿内停，郁久化热成为湿热，或用激素助火生热，并易招外邪热毒入侵。
血瘀- 水停则气阻，气滞则血瘀，是肾病缠绵难愈因素。
【诊断】
 一、诊断要点
1．单纯性肾病
    发病年龄偏小，多在2～7岁起病。符合以下四大特征：
（1）大量蛋白尿（+++～++++），持续时间＞2周，24小时尿蛋白质总量＞0.1g/㎏或＞0.05g/㎏；
（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L；
（3）高脂血症：血胆固醇＞5.7mmol/L；
（4）明显水肿。
     以上四项中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。
2．肾炎性肾病
一般发病年龄＞7岁，有肾病综合征必备条件兼有下列症状。
（1）每周3次尿沉渣RBC ＞１０个；
（2）持续性氮质血症；
（3）高血压；
（4）补体c3降低。
凡具备上述四项之一或多项者，属于肾炎性肾病。
其他理化检查
血常规   有感染时白细胞增高;
尿常规   尿蛋白 +++～++++     24小时定量超过0.1 g/kg;
血生化   低蛋白血症、白球比例倒置、血胆固醇增高；
肾功能    单纯性肾病一般正常
              肾炎性肾病尿素氮与肌酐上升；
B超         排除肾脏畸形或查胸水、腹水；
肾穿       明确病理类型。
分型
（一）临床分型
单纯性肾病
肾炎性肾病
（二）根据皮质激素治疗疗效分型
激素敏感型         尿蛋白完全转阴     （完全效应）
激素部分敏感型  尿蛋白减少至+～++ （部分效应）
激素耐药型         尿蛋白≥+++            （无效应）
（三）病理分型
微小病变型
非微小病变型
二、鉴别诊断
     1．急性肾小球肾炎
   急性肾小球肾炎有时呈现大量蛋白尿，可根据前驱病灶、临床症状、水肿性质、抗“O”、血清补体变化、胆固醇、A/G比值等项鉴别。
     2．紫癜性肾炎
   紫癜性肾炎诊断主要依据出血性皮疹、关节及肾损害。皮疹为出血性，分布在四肢远端、臀部、下腹部、以踝膝关节周围多见，呈对称分布。肾损害多出现于皮疹后4～8周内。
【辨证论治】
一、辨证要点
    1．辨阴阳虚实 
  阴水起病缓，病程长，下肢浮肿严重，皮色灰滞，按之凹陷没指。
  疾病早期未用激素之前多表现为阳虚，患病日久用激素后表现为阴虚内热。
    2．辨病变部位 
 眼睑及颜面浮肿较甚，兼有肺系症状者，多属风，病兼在肺；
下肢浮肿较甚，兼有脾湿症状者，病在脾；
 腰腹以下剧肿，兼有怕冷便溏者，病在脾肾。
    3．辨小便多少   尿量是水肿进退的观察指标之一，一般说来，尿量愈少，浮肿愈甚，尿量增多，浮肿消退，病情缓解。
二、治疗原则 
     以益气健脾，温阳利水为主要治则。肾病及肝，肝肾俱病者，宜养阴滋肾，平肝潜阳。
三、分证论治
1．脾虚湿困
证候  （1）肢体浮肿，按之深陷；
        （2）面色萎黄，神疲乏力，胸闷腹帐，纳少便溏，小便短少，四肢欠温；
        （3）舌质淡，苔白滑，脉缓或细弱。
特点:多见于大量蛋白尿持续不消
     治法  ：温运中阳，行气利水。
    方药 ： 实脾饮加减。
   气虚甚者，加党参、黄芪健脾益气；小便短少者去木瓜，加椒目，或用五苓散合五皮饮利水消肿。胆固醇高加泽泻、瓜蒌、山楂、半夏。
2．脾肾阳虚
证候：（1）  高度浮肿，按之没指，目胞浮肿，胸水腹水，足肿如槌；
          （2）面色晄白，神疲畏寒，四肢不温，食欲减弱，甚则咳逆上气，胸满喘急，难以平卧；
           （3）舌质淡，苔白，脉细无力。
特点:多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者
治法：温运中阳，行气利水。
方药：真武汤
若有胸水加己椒苈黄丸；腹水时加黑白二丑、带皮槟榔；蛋白尿多时加黄芪、党参、山药、熟地、芡实、金樱子、玉米须等。
调补脾肾同时祛邪解毒药贯穿始终，切忌过早温补而闭门留寇。
3．肝肾阴虚     （激素副作用期）
证候 （1）  五心烦热，面色潮红，头痛眩晕，口干唇 赤，腰膝酸软，汗多便干，食欲亢进；
       （2）舌质红，苔少，脉弦细数。
特点:多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，   尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。
治法：养阴滋肾，平肝潜阳。
方药：知柏地黄丸。
    阴虚火旺者加生地、女贞子、枸杞子、地骨皮、知母、龟板、鳖甲 等 ；
    *滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用减少副作用。
4．气滞血瘀-（血不利则为水）
证候：（1）  面色晦暗或黧黑，水肿难消或不明显，常伴腰痛或血尿持续；
        （2）舌质紫暗，或有瘀点，脉涩或弦。
特点:多见于病史长，肾炎性肾病
治法：  活血化瘀。
方药：  桃红四物汤。
        尿血加仙鹤草蒲黄炭、旱莲草、茜草、三七；
        瘀血重则加水蛭、三棱；
        胆固醇高则加山楂、泽泻。
其它疗法
（一）中成药
六味地黄丸-肝肾阴虚
金匮肾气丸-脾肾阳虚
复方丹参注射液-血瘀水肿
黄芪注射液-气虚
（二）外治
甘遂、大戟、芫花商陆，麝香用蜜调后放入脐内用于治腹水。
千金鲤鱼汤
蝼蛄2对，蟋蟀2对，制附子10g，白术20g，商陆20g，赤小豆20g，大蒜20g放入鲤鱼腹内，煮后去药渣食鱼。
鲫鱼冬瓜汤
鲫鱼120g，冬瓜皮60g煮汤。
西医治疗-病程长、易复发坚持系统而正规的治疗
（一）一般疗法
休息           浮肿及高血压时卧床休息。
饮食           浮肿及高血压时给予低盐饮食蛋白摄入量   2g/kg.d
防治感染    防止交叉感染、注意皮肤护理
利尿剂       浮肿严重时使用，密切观察入量与电解质紊乱
（二）并发症
感染-呼吸道与泌尿道感染为主。
电解质紊乱-低钠、低钾、低钙血症。
血栓形成-肾静脉血栓为主。
肾上腺危象-垂体肾上腺皮质轴抑制抑制，不能分泌足够糖、盐皮质激素可致休克、死亡。
（三）糖皮质激素及免疫抑制剂疗法
短程疗法
中长程疗法
激素副作用
1、代谢紊乱
2、消化性溃疡和精神欣快感
3、易发生感染或诱发结核病灶的活动
4、急性肾上腺功能不全，戒断综合症。
中药与激素副作用的研究
滋阴药如生地、知母、甘草等与激素同用可拮抗对肾上腺皮质的抑制作用而减少副作用；
激素减量时合用温阳药如附子肉桂、仙灵脾、菟丝子等有助于肾上腺皮质功能的恢复；
滋阴益气（黄芪、知母、麦冬、生地、甘草）调整免疫功能。
预防与调护
一、积极预防呼吸道传染病，特别是上呼吸道感染。
     二、对龋齿、慢性扁桃腺炎等病灶要及时处理。
     三、多作户外活动，接触阳光，增强抵抗力。
     四、水肿明显者，应卧床休息，每天记录出入水量，及时观测血压、脉搏、呼吸、体重、腹围。
     五、阴囊皮肤、阴唇、腹股沟处，每日用温水洗1次，阴囊、阴茎浮肿时用无菌棉垫扶托，并保持局部敷料干燥。
练习题
名词解释
1、肾病综合征
二、填空题
1. 肾病综合征的好发年龄是（           ）。
2. 肾病综合征属于水肿中的（           ）范畴。
3. 患肾病综合征的患儿如果口服强的松，应按每公斤（         ）服用。
4. 蛋白尿是因为（    ）不能输布、封藏下泻而出现。
三、 单项选择题
1. 小儿肾病综合征属肺脾气虚型的首选方剂是（         ）。
   A 已椒苈黄丸     B防己黄芪汤合五苓散加减     C六君子汤          D真武汤          
   E 麻黄连翘赤小豆汤
2、治疗肾病综合征西医首选治疗药物是（   ）。
   A、青霉素           B、强的松                      C、利尿剂            D、庆大霉素       
                              E、硝普钠
3、某患儿，发病一年，水肿腰腹下肢为著，按之凹陷难起，尿少，面色萎黄，神疲乏力，畏寒肢冷，四肢欠温，舌质淡，苔白滑，脉沉细无力，尿检蛋白3＋，其合适的诊断为(       )。
 A、急性肾小球肾炎，风水证
 B、急性肾小球肾炎，湿热证
 C、肾病综合症，肺脾气虚
 D、肾病综合症，脾虚湿困   
 E、肾病综合症，脾肾阳虚
4、肾病综合征的发病主要与下列哪些脏腑密切相关：（     ）
  A、肺脾肾     B、肺肝肾    C、心脾肾     D、心肝        E、肺脾
5、治疗肾病综合征肝肾阴虚证的首选方剂是（     ）。
  A、麻黄连翘赤小豆汤 B、知柏地黄丸   C、真武汤                  D、五苓散   
   E实脾饮
四、 多项选择题
1、肾病综合征三高一低指（         ）
A.明显血尿       B.低蛋白血症，  C.全身水肿， D. 大量蛋白尿
E、高脂血症
2. 肾病综合征容易出现的并发症是（          ）。
A、电解质紊乱   B、血栓形成   C、感染   D、高血压   E、尿毒证
3. 肾炎性肾病与单纯性肾病的主要鉴别要点是（        ）
   A、明显血尿          B、高血压  
  C、持续性氮质血症  D、补体C3降低
   E、血浆白蛋白降低
4、肾病综合征肺脾气虚证常见的临床表现是.（                ）。
A全身浮肿，面目为著，B、小便黄赤而少，或见血尿
C、气短乏力                  D、舌淡胖、苔白，脉虚弱
 E、自汗，易感冒
5、肾病综合征实验室检查可见（     ）。
尿常规可查见大量蛋白尿B、血浆胆固醇增高、
C、补体C3降低、           D、抗链球菌溶血素O（ASO）增高                           E、血浆白蛋白降低
六、论述题
肾病综合征的的诊断要点是什么？
七、病例分析
李某，男， 4岁。以反复全身皮肤浮肿2年为主诉。患儿全身皮肤浮肿，伴腹胀，胸闷，按之凹陷难起，面色晄白，神疲畏寒，四肢不温，食欲减弱，小便量少，沫多，舌质淡，苔白，脉细无力。
理化检查：尿常规：尿蛋白3+，血浆白蛋白：25g/L，血浆胆固醇8.7mmol/L；
请回答如下问题：
1.中医诊断：(病名)（1分）
         辨证：（2分）
分型：（1分）
   2.西医诊断：（1分）
   3.治法（1分）
   4.方药及服法（4分）