肾病综合征教学查房PPT

这是一个关于肾病综合征教学查房PPT，来自第一临床医学院肾病内科的彭贵军的PPT，主要是了解肾脏疾病评估，肾脏疾病常见综合症，以及治疗原则，包括它的概念，病因和发病机制等内容。肾病综合征是指一组临床症状，包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。临床特点： 三高一低，即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水肿、高脂血症，血浆蛋白低（≤30g/L）。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。


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肾病综合征教学查房PPT是由红软PPT免费下载网推荐的一款疾病课件类型的PowerPoint.

肾病综合征
Nephrotic Syndrome (NS)
彭贵军
第一临床医学院肾病内科
肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官
肾单位（nephron）是组成肾脏结构和功能的基本单位
五、饮食治疗
优质低蛋白饮食；
低钠饮食（＜6g/d）；
肾小球疾病概述
            肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。
      按病因可分为
原发性：
继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病
遗传性肾小球疾病：Alport综合症
原发性肾小球疾病的临床分型
急性肾小球肾炎( acute glomerulonephritis)
急进性肾小球肾炎( rapidly  progressive      glomerulonephritis)
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)
隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)
肾病综合征(nephrotic syndrome)
原发性肾小球病的发病机制
 一、免疫介导性炎症反应
      免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核－巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。
（一）体液免疫
1.循环免疫复合物（CIC)沉积
     外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。         
     一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。
2.原位免疫复合物形成
     血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。
     肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。
（二）细胞免疫
      细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。
    微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；
    急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。
（三）炎症反应
          炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。
炎症细胞：单核－巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等
炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等
二、非免疫非炎症机制
   A  肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；
   B  三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤      过，引起肾小球硬化； 
   C  长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损     
      伤；
   D  脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。
教学目的和要求
掌握NS的诊断标准、病理生理、并发症、诊断要点及主要治疗；
熟悉原发性NS的病因、常见病理类型及临床特征；
了解NS的一般治疗、对症治疗及防治并发症，预后。
诊断标准
1、大量蛋白尿（heavy proteinuria) :
  ﹥3.5g/24h
2、低白蛋白血症（hypoalbuminemia) :
  ﹤30g/L  
3、水肿（edema）
4、高脂血症（hyperlipidemia）
其中1、2项为诊断所必需
病      因
一、原发性肾小球疾病
     (一) 微小病变肾小球病(多见于儿童)
        (Minimal glomerulonephritis)
  (二) 局灶性节段性肾小球硬化
         (Focal segmental glomerulopathy)
  (三)系膜增生性肾小球肾炎
       （mesangial Proliferative glomerulonephritis)
     (四)系膜毛细血管性肾小球肾炎
         (mesangicapillary Proliferative glomerulonephritis)
      (五)膜性肾病(多见于中老年）
          (Membranous nephropathy)     
病       因
二、继发性肾小球疾病
    (一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎
  (二)药物：金、汞制剂、抗毒素、造影剂
  (三)新生物：主要见于实体瘤、淋巴瘤及白血病
(四)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、血管炎、肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)、糖尿病
 (五)遗传性疾病：遗传性肾炎
 (六)其它：肾淀粉样变性、肾血管性高血压、慢性间质性肾炎伴膀胱输尿管返流、肾移植慢性排异。
【病理生理】
一、大量蛋白尿。
二、血浆蛋白减低。
三、水肿。
四、高脂血症。
一、蛋白尿   (albuminuria)
生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：
(一）分子大小选择性屏障：
1.可阻止大分子血浆成份滤过；
2.分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限；
小于2.0nm的中性物质，如GS、尿素可不受限制，自由滤过；
大于4.2nm者则完全不能滤过。
2.0〜4.2nm者，随有效半径增加，其滤过率逐渐降低。但血浆白蛋白分子半径3.6nm，分子量6.9万却很难滤过；
（二）电荷选择性屏障：
滤过膜各层均具有阴电荷
上皮细胞、内皮细胞表面的涎蛋白(Polyseitic Sialopeetein)
基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate )
可阻止带阴电荷的血浆蛋白（如白蛋白）滤过。
病理生理
大量蛋白尿
病理生理
病理生理
高脂血症
高脂血症后果
动脉硬化年龄提前，发病率增加。
冠心病、心肌梗塞发病年龄提前，发病率增加。
脂尿：主要是由于含有脂质的小管细胞脱化所致
【原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现】
主要病理类型有：
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜性肾病
局灶性节段性肾小球硬化
微小病变型肾病
微小病变型肾病
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎
系膜增生性肾小球肾炎
在我国的发病率很高，在原发性NS中约占30%，显著高于西方国家。
男性多于女性，好发于青少年。
约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征；部分患者为隐匿起病。
系膜增生性肾小球肾炎
非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约50%表现出为NS，约70%有血尿；而IgA肾病者几乎均有血尿，约15%出现NS。
随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。
呈NS者，对糖皮质激素及细胞毒性药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差。
系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
系膜毛细血管性肾小球肾炎
膜性肾病
膜性肾病
膜性肾病
膜性肾病
局灶性节段性肾小球硬化
局灶性节段性肾小球硬化
局灶性节段性肾小球硬化
局灶性节段性肾小球硬化
【并发症】
一、感染。
二、血栓、栓塞并发症。
三、急性肾衰竭。
四、蛋白质及脂肪代谢紊乱。
肾静脉血栓形成：急骤发作肉眼血尿、腰痛、肾区肿块、急性肾功能减退等，可行肾静脉造影。
下肢深静脉内血栓：双下肢不对称肿胀、小儿多次股静脉穿刺取血，尤应警惕，血管B超有助诊断。
肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注扫描。
诊     断
确诊NS
确认病因，除外继发性病因和遗传性疾病，最好进行肾活检，作出病理诊断。
判定有无并发症。
1. 过敏性紫癜性肾炎      除有大量蛋白尿外，如下特征可考虑过敏性紫癜性肾炎：
①最常见于儿童；
②斑点状紫癜，常见于臀部和下肢，常有腹痛（约2/3病人）和关节痛（约1/3病人）；
③多数紫癜后1－4周出现肾损害，肾活检有助于本病的诊断；
④血小板计数多正常，50%病人血清IgA升高，血冷球蛋白多阳性。
鉴别诊断
2. 狼疮性肾炎：      狼疮性肾炎（LN）在出现大量蛋白尿时，易被误诊为原性肾病综合征。好发于青少年和中年女性，除大量蛋白尿外，符合下述10条中的3条就可以诊断为LN。
①蝶形皮疹；       ②盘状红斑；
③光敏感；         ④口腔溃疡；
⑤多发性关节炎；   ⑥浆膜炎；
⑦神经系统病变：癫痫或精神病；
⑧血液系统病变：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少；
⑨免疫系统损害：LE细胞或抗DNA抗体或Sm抗体阳性；
⑩抗核抗体阳性。
3.乙肝相关性肾炎     多见于儿童及青少年，常见为膜性肾病。
①有HBV感染的血清学证据；
②有肾病综合征的临床表现；
③肾组织中证实有乙肝病毒抗原的沉积（如能发现HBV-DNA或HbsAg提示乙肝病毒在肾组织复制）。
4.糖尿病肾病      除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外，
①年龄多在45岁以上；
②有多年（10年以上）的糖尿病病史；
③糖尿病其他器管的微血管病变（如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等
5.肾淀粉样变性     好发于中老年，
原发性淀粉样变病因不清，主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；
继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。
        肾活检能确诊。
6.骨髓瘤性肾损害
         该病有如下特点：
 ①好发于中老年，男性多见；
 ②骨痛；
 ③血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带；
 ④尿本周氏蛋白阳性；
 ⑤骨髓象显示浆细胞异常增生。
     若患者大量蛋白尿兼有上述特点者，可考虑本病的诊断。
一、一般治疗
1.水肿明显者，应卧床休息， 水肿消退后，起床活动；否则活动将增加肾缺血；
2. 水肿病人低盐（<3g/d），限水（24h尿量+500～800ml=次日摄入水量）。
3. 优质蛋白饮食（0.8－1.0g/kg/d），热量30～35kcal/kg/d）。
4.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。
二、对症治疗
利尿消肿
减少尿蛋白
降脂治疗
（一）、利尿消肿
   原则：
1．低蛋白血症是浮肿的根本原因，消除尿蛋白，纠正低蛋白血症，才能真正利尿消肿。
2．轻度浮肿不必用利尿药利尿。中度以上浮肿，才需利尿消肿。
3．利尿不可过快、过猛，否则易引起血液浓缩，更易并发血栓形成。
噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪。髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄.
潴钾利尿剂：如氨苯蝶啶、螺内酯。远曲小管后段，排钠、氯，潴钾，与噻嗪类利尿剂合用
袢利尿剂：如速尿等。髓袢升支，抑制钠、氯和钾的重吸收
渗透性利尿剂：如低右等。提高血浆胶体渗透压，使组织中水分回吸收，减少水、钠的重吸收而利尿。
提高血浆胶体渗透压：如血浆或血浆白蛋白。对严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿者，可考虑使用。
其他：血液超滤、腹水回输
（二）、减少尿蛋白
持续性大量蛋白尿可导致肾小球高滤过、加重肾小管－间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球疾病预后的重要因素。
减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。
（二）、减少尿蛋白
常用药物：
ACEI：如贝那普利
血管紧张素受体拮抗剂：如氯沙坦
长效二氢吡啶类钙拮抗剂：如氨氯地平
ACEI通过降低肾小球内压，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，减少尿蛋白，延缓肾损害的进展。
（三）、降脂治疗
机理：已有许多试验和临床资料表明，高脂血症可加速肾损伤，明显增加蛋白尿，促进肾小球节段性硬化。降脂药物通过降低血脂，减少肾小球系膜区和小管间质中脂蛋白的深积，进而减缓肾小球硬化。                                              
（三）、降脂治疗
适应症：肾综长期不缓解且伴高脂症者；肾综合并高脂血症伴冠心病者；脑血栓形成及易患因素患者。
常用药物有：他汀类、贝特类、烟酸类。
三、主要治疗－抑制免疫与炎症反应
糖皮质激素（简称激素）：强的松、地塞米
                                             松、甲基强的松龙
细胞毒药物：环磷酰胺、氮芥
环孢素：赛斯平
霉酚酸酯（骁悉）
雷公藤多甙
（一）糖皮质激素的作用
可能通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。
（二）激素给药时间的选择
          清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律
      一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染
      隔日给药法：减少下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制
清晨顿服的优点和理论依据
内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨8点最高，凌晨4-5点最低，后者刺激下丘脑和垂体分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）
清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和ACTH分泌的影响最小
糖皮质激素的作用主要与峰浓度有关
（三）激素用药原则
初量足、减量慢、维持长
（1）起始足量：选用中－长程激素（常用泼泥松）1.0mg/kg·日，全日量不大于60mg，晨顿服或分三次口服。8周内仍未阴转可根据病情可适当延长至10～12周，最长不可超过12周。
（2）缓慢减药：足量治疗后每2－3周减原用量的10％，当减至20mg/d时维持1－2月再逐渐减量。有部分病例于减量过程中症状易反复。
（3）长期维持：最后以最小有效剂量10mg/d维持半年至一年，全日量顿服或两日量隔日一次顿服。
（四）GC的副作用
1. 加重氮质血症及低白蛋白血症
2. 加重水肿和低钾血症
3. 诱发加重消化道出血
4. 加重高脂血症
5. 感染
6. 药物性糖尿病
7. 骨质疏松症，甚至股骨头无菌性缺血性坏死
8. 皮质醇增多症
CTX（环磷酰胺）的作用和适应症
作用特点：双功能烷化剂，作用于免疫系统的定向干细胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要杀伤B细胞，抑制T细胞，作用缓慢持久。
     适应症：一般不作首选或单独治疗，激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎。
难治性肾综是指肾上腺糖皮质激素依赖、抵抗或经常复发的NS.
肾上腺糖皮质激素依赖：于最初缓解后于糖皮质激素减量过程中复发或停药两周内复发；
肾上腺糖皮质激素抵抗：使用激素1mg/kg/d，12周后不缓解；
经常复发：最初缓解后六个月内复发2次，一年内复发3次。
环磷酰胺(CTX)的使用方法
    (1)口服：50mg，2/日或100mg/日
    (2)静注：200mg/隔日
    (3)静脉冲击疗法：0.5-1.0/m2体表面积
     总量6-8g或累积剂量<300mg/kg
CTX毒副作用
①胃肠反应        ②出血性膀胱炎
③肝损害          ④骨髓抑制
⑤感染            ⑥严重脱发
⑦性腺抑制        ⑧致癌、致畸：多见膀胱         
              癌、生殖系癌、急性白血病等
霉酚酸酯  (骁悉、MMF)
     1.  MMF的作用机制
      MMF在体内代谢为酶酚酸，酶酚酸为次黄嘌呤核苷酸脱氢酶(IMPDH)抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成。
2.  MMF作用的特点
(1)  高度选择性：主要作用于活化的淋巴细胞
(2)  抑制细胞毒性T细胞的产生
(3)  直接抑制B细胞产生抗体
(4)  降低粘附分子的合成
(5)  抑制血管平滑肌细胞、血管内皮细胞、肾小球系膜细胞、纤维母细胞的生长
(6)  对血管炎性病变更有治疗作用
(7)  无肝肾毒性，无骨骼抑制
3.MMF的适应症
难治性肾病综合症，激素及CTX无效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝肾功能不全）；
     血尿明显或伴血管炎表现者更适宜选用；
     优点是肝肾毒性小，已有肝肾功能损害者也可以使用。
4.MMF的用法
   0.75-1.0g/次，2次/日，共用3－6月，减量维持半年。
 5.MMF的副作用
   感染、腹泻、白细胞减少、呕吐等
雷公藤多甙
  具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜的通透性。
 常用量1mg/kg.d，双倍量2mg/kg.d
 副作用：性腺抑制、胃肠反应、肝功能损害及WBC减少等
不同病理类型NS的治疗方法
(一) 微小病变：对激素敏感，预后好
(二) 局灶性肾小球硬化：大部分对激素疗效差，细胞毒类药物可增加缓解机会
(三) 膜性肾病：25%病人自动缓解；25%持续NS；余50%肾功能渐恶化，免疫抑制剂疗效差
(四) 膜增殖性肾炎：发展成CRF、持续NS、持续蛋白尿和血尿各占1/3，用激素、细胞毒和抗凝剂综合治疗
治   疗
治   疗
预     后
小    结
 NS的临床特点(三高一低)
 NS形成的病理机制
 NS的病理类型及临床特征
 NS主要治疗药物(糖皮质激素、细胞毒类药物)的使用方法及副作用