肝硬化教学课件

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肝硬化
脾胃科：李英
概  述
          肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。是许多肝脏疾病晚期的共同病变。临床上有多系统受累，以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现，晚期常出现上消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重的并发症。
病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物
引起肝硬化的病因较多，同一病因可发展为不同病理类型的肝硬化，而同一病理类型的肝硬化亦可由不同病因引起。
常见的病因包括：                                       病毒性肝炎               
  酒精性肝炎           
  胆汁郁积                    
  严重心力衰竭       
  肝豆状核变性  
  -抗胰蛋白酶缺乏症
一、病毒性肝炎（肝炎后肝硬化）
          我国乙肝病毒携带者有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约8～33%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。
           在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。
二、酒精中毒         长期大量饮酒（每日摄入乙醇８０g达１０年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。
　三、 胆汁瘀积         持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。
 慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生瘀血性（心源性）肝硬化
长期接触磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等中毒性肝炎肝硬化
六、代谢障碍        由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。
慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等　　　　　　　肝细胞脂肪变性和坏死　　　　　　　降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力
八、免疫紊乱         自身免疫性肝炎
     一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。                                               肝功代偿期                         肝功失代偿期
一、代偿期：1.   乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.  营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.  肝功：正常或轻度异常。
二、失代偿期：       主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退   1. 全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。
2.  消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐 ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。
黄疸
    约50～60%的病人出现黄疸，一般轻～中度，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重说明有肝细胞持续坏死，或有胆汁郁积，往往提示预后不良。
3. 出血、贫血：      出血：  凝血因子减少                  脾功能亢进                  毛吸血管脆性增加有关    贫血：   营养不良                     肠道吸收障碍                  胃肠失血                         脾功能亢进
   (二) 门静脉高压         门静脉系统阻力增加及门静脉血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。         三大表现：脾大、侧枝循环、腹水
1、脾大
            脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。
2、侧枝循环建立和开放                 门静脉压力增高>200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立.                         食管、胃底V曲张               腹壁静脉曲张               痔静脉曲张
         3、腹水        肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。       表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水
腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关： 门V压力增高>300mm 水柱、静水压增高 低蛋白血症<30g/L 淋巴液形成增加继发性醛固酮增加抗利尿激素增加有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少
一、上消化道出血        最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。       原因 ：  食道、胃底静脉曲张破裂                      急性胃粘膜糜烂                      消化性溃疡
二、肝性脑病     是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因
三、感染  原因： 抵抗力低疾病： 细菌感染---肺炎、胆道感染、大肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎      自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）。 
四、肝肾综合症        失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。       特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾无重要器质性改变。                    关键环节：肾血管收缩           肾皮质血流量、肾小环滤过率持续降低。
 五、原发性肝癌                肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等
七、电解质和酸碱平衡紊乱    1.低钠血症：    摄入不足                               长期利尿                               大量放腹水                                抗利尿激素增高    2.低钾低氯血症与碱中毒：                                摄入不足                               呕吐、腹泻                               长期利尿、高渗葡萄糖                               醛固醇继发增多
一、血常规     贫血、脾亢时:白细胞下降  血小板下降二、尿常规     尿胆红素、尿胆原，有时可见到蛋白、血尿
三、肝功代偿期：正常或轻度异常  失代偿期：转氨酶：一般以ALT（谷丙转氨酶）升高为主，肝细胞严重坏死时AST(谷丙转氨酶)升高为主。                      胆固醇常低于正常                        白蛋白减少  球蛋白升高                      凝血酶原时间延长经注射Vk不能纠正                      胆红素：半数升高
四、内镜         1. 静脉曲张程度     2. 门脉高压性胃病五、肝穿活检          六、腹腔镜
      无特效治疗，采用综合治疗措施      关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。         *一般治疗         *药物治疗                                   *腹水的治疗
一、一般治疗1.   休息  代偿期：宜适当减少活动，可参加轻工作  失代偿期：应卧床休息
2.  饮食   * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物   * 禁用损害肝脏药物、忌酒   * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食   * 腹水：应少盐或无盐
3. 支持治疗        失代偿期:      *静脉补充高渗葡萄糖液、Vc、K+      *维持水、电解质平衡      *病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或鲜血
二、药物治疗      目前尚无特效药物，可应用维生素和消化酶           中药：以活血化瘀药为主，按病情辨证施治。
三、腹水的治疗    1.限制水、钠的摄入       约15%患者通过钠、水摄入的限制，可产生自发性利尿，使腹水减退。腹水消退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。       限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg (氯化钠1.2-2.0g)       限水：1000ml/天、如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内。
2. 利尿剂        主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)        联合应用以加强疗效减少副作用        最大剂量：   螺内酯   400mg/天                               呋塞米   160mg/天          利尿速度：  每天体重减轻不超过0.5kg 
3.  放腹水加输注白蛋白     *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。     *放腹水+输注白蛋白     *方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml,同时输注白蛋白40-60g 。
4.   提高血浆胶体渗透压            每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。
5.   腹水浓缩回输      治疗难治性腹水     方法：放腹水  (5000ml-10000ml)                                 浓缩处理  (500ml)                     回输      并发症：发热、感染、电解质紊乱
四、 门V高压手术治疗
五、 并发症治疗    1.上消化道出血    2.自发性腹膜炎    3.肝性脑病    4.肝肾综合征    5.肝癌
1. 上消化道出血   * 抢救措施：禁食、止血、输血、抗休克、降低门静脉压力，制酸、监护等。   *预防再出血：定期内镜下套扎术或硬化术。   *长期口服普萘洛尔、单硝酸异山梨醇酯以降低门V 压力。
2. 自发性腹膜炎          原则：早期、足量、联合、二周以上     抗生素:开始剂量要大;可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素。 
3. 肝性脑病         4. 肝肾综合症 * 控制诱因：上消化道大出血、感染、大量放腹水 * 严格控制输液量, 量出为入, 纠正电解质平衡 * 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输, 提高循环血容量、改善肾血流、增加肾小球滤过率 *白蛋白60－80g/d * 避免应用损害肾脏的药物 * 在扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君
六、肝移植手术
护理措施
（一）生活护理
1.指导合理饮食
  （1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化食物
（2）饮食护理要点
         病人饮食以碳水化合物为主，有血氨升高者，应限制蛋白质摄入；
         补充足够维生素；
         有腹水者应低盐或无盐饮食
         食管胃底静脉曲张者应忌粗糙的食物，药物应磨成粉末
2.指导休息与活动
静止性及代偿性肝硬化患者一般不强调卧床休息，但应适当减少活动。活动性及失代偿性患者应以卧床休息为主。
护理措施
（二）病情观察
1.病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展、并发感染或出血或发生癌变；
2.有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；
3.有无呕血及黑便，有无皮肤粘膜出血点、瘀斑，及时发现上消化道等部位的出血；
4.有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防止肝性脑病的发生；
5.有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化、肾功能的变化，以及时发现水、电解质酸碱失衡。
（三）心理护理
护理措施
（四）腹水病人的护理
1.体位：轻度腹水者可采取平卧位，大量腹水者取半卧位；
2.遵医嘱限制钠、水摄入，一般钠的摄入量限制在每日500-800mg，进水量限制在每日1000ml左右，如有显著低钠血症应限制在500ml以内；
3.遵医嘱使用利尿剂，记录尿量，注意不良反应；
4.改善低蛋白血症，按医嘱静脉输入人血白蛋白等；
5.了解腹水情况，记录出入量，定期测量腰围、体重；
6.协助医生腹腔穿刺并护理；
7.皮肤护理
护理措施
（五）治疗配合
1.用药护理
明确使用药物的名称、时间、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；
使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜；
2.引流管护理
健康教育
1.向病人及其家属说明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法；
2.保证身心两方面的休息；
3.控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素；
4.帮助病人及家属制定合理的营养食谱，切实遵循饮食治疗原则；
5.指导患者正确服药；
6.理解关心病人。