便秘优秀课件PPT

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内外科便秘认识的异同
严光俊
便秘的危害不能轻视
慢性便秘是临床上极为常见的与粪便排空障碍有关的一组症状。慢性便秘虽不能直接导致死亡，但是它对人体的危害却不能轻视。
美国每年频发便秘的患者约占总人口的2%，在住院的死亡患者中与便秘有关的患者每年约有90 000人左右
对于老年人和患有心、脑血管疾病的患者，便秘是导致猝死的重要诱因之一。慢性便秘导致的“粪性结肠穿孔”，发病率虽不高，死亡率却高达75%。
便秘的定义（量化指标）
在不用通便剂的情况下，1周自发性排便不超过2次，且1/4以上的时间至少具有硬便、排便困难、排便不畅等3个条件中的1个；而且无结构性病变或生化指标异常可解释的便秘；一年内便秘病程3个月以上者。
内科便秘病因
 不合理的饮食习惯
 不良排便习惯
 滥用泻剂
 环境或排便体位改变
 妊娠
 老年、营养障碍
外科慢性便秘的病因
        慢性便秘的原因繁杂，有近百种之多，确切病因目前并不十分清楚，与以下几方面的因素有关。
内科便秘分类
□有无器质性病变：    器质性病变、功能性病变；□病因分类：    结直肠性便秘、结肠外性便秘；    原发性便秘、继发性便秘；□按粪块的部位分：    结肠性便秘、直肠性便秘；
   □结肠动力学改变：   慢通过型便秘（slow transit constipation,STC);   出口梗阻型便秘（outlet obstructive                                        constipation, OOC);   混合型便秘（mixed constipation, MC）。
检查方法
结肠通过时间测定    目的：测定通过时间和判断便秘类型。    （1）不透X线标志物法（应用较广泛）    （2）核素闪烁扫描法（金标准）
肛门直肠测压  目的：测定肛门括约肌功能和神经反射。    在诊断终末性便秘中有十分重要意义，也可作为生物反馈排便行为训练的动力学基础。  （1）气囊法；  （2）导管法；  （3）同时记录结肠，肛、直肠压力变化法；  （4）Gaeltec系统等。
肛管直肠感觉检查    目的：测定排便阈值和直肠壁的顺应性。
排粪造影法    目的：检测排粪功能及肛门直肠角的变化，形态与动态相结合评价肛门直肠区功能。研究和观察解剖畸形和肠道远端局部功能障碍。    同步视频测压和压力描记。
盆底肌电图
          记录盆底肌肉在静息、排便等状态下电活动变化，来了解盆底肌肉的功能状态及神经支配情况。
其他：    排便流速的测定；疲劳速率指数；黏性液体排出实验；肛门、直肠超声技术；阴部神经终末运动潜伏期生物电；肛指检查；结肠镜等。
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治疗
内科慢性便秘综合治疗
改变生活方式                                                             
饮水量，膳食纤维，活动量
重建排便反射 避免过度用力排便
调整心理
治疗原发病
药物选择
生物反馈及物理治疗
手术
治疗的措施及其目标
便秘的药物治疗
润滑性泻药
容积性泻药
渗透性泻剂
刺激性泻药
中医的认识及治疗
中医将便秘又称为“脾约”、“不更衣”、“阴结”、“阳结”等，后人又有“风、气、热、寒、湿秘”之说。
其病因认为，素体热盛，或过食肥甘厚味，易导致胃肠积热，耗伤津液，肠枯便燥；忧思恼怒，或久坐少动，易导致气机郁滞，通降失常，糟粕内停；外感寒邪，或阳气不足，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，传导不利；饮食劳倦，年老体弱，大病产后，均可导致中气虚弱，无力推动，阴虚血燥，肠道失润而大便不通。
辨证论治要点在于分清虚实
       实则以通下为主，虚则以益气润下为重。临床应用中，多结合脏腑辩证寒热虚实。便秘的病位在肠，与脾胃、肺、肝、肾密切相关。
肠与脾胃
肠胃热结，腑气不通。症见便干腹胀，烦渴引饮，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑实。治宜泻腑通便，理气导滞。方选承气汤类加减。因慢性便秘多病程较长，故此类纯实证较少见。
肠胃壅滞，大便不通。症见脘腹闷胀，纳呆嗳气，便秘，舌苔厚腻，脉沉滑。治宜健脾导滞，消补兼施。方选六君子汤合保和丸加减。
中气不足，运化无力。症见大便虽不硬结但无力排出，临厕努挣，排出甚少，面白神疲，气短懒言，舌淡苔白，脉细无力。治宜益气通便。方选补中益气汤、黄芪建中汤加减。
肠与肺
肺气壅滞，气机不利。症见大便秘结不通，咳嗽咯痰，动则喘促，胸膈满闷，纳呆呕逆，舌质暗苔白，脉沉滑。方选苏子降气汤加减。
肺气不足，阴虚肠燥。症见大便秘结，临厕努责，甚而短气汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心热，过劳则喘息不停，舌红少津或舌淡，苔薄，脉虚数。治宜益气养阴，润肺通便。方选黄芪汤加减。
肠与肝
肝气郁结，中焦阻滞。症见大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚至腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄腻，脉弦或沉。治宜理气通腑。方选六磨汤加减。
肠与肾
肾水不足，津枯肠燥。症见大便秘结，便时努责，气喘汗出，腰酸乏力，头晕目眩，视力减退，耳鸣盗汗，午后潮热，口干饮少，舌红少津，苔少或光剥，脉细数。治宜滋肾阴、生肾水，润肠通便。方选六味地黄丸加减。
肾阳不足，阴凝便秘。症见大便秘结，小便清长，口涎频吐，面色清冷，形寒肢冷，喜温畏寒。舌淡苔白，脉沉迟。治宜温肾逐寒，通阳泄浊。方用济川煎或半硫丸加减。
津枯血少
症见便秘努挣，三、五日不便，便中或便后气喘、汗出，便后立起则头晕目眩、心烦心悸。治疗宜从肝肾入手，养血润肠通便。方选润肠丸加减。
辨证之要
上述诸证，不可机械理解，阳虚一证，多涉及脾肾；气虚一证，多涉及肺脾；阴虚、血虚证多涉及肝肾。慢性便秘，病史长，老年人多见，病情复杂，虚实间杂，气虚血虚等多种情况并存，需临证灵活化裁，不可一味攻伐。同时，在辩证治疗的过程中，某些中药，如大黄、番泻叶、芦荟、何首乌等，因其致泻的有效成分均为蒽醌类，属刺激性泻药，注意避免大量长期应用。
中医特色治疗
中药保留灌肠
TDP中药离子导入
中药结肠灌洗
使用通便药物的治疗原则
心理和生物反馈治疗
       纠正患者在排便时肛门括约肌和盆底肌的不协调运动。
肛门直肠
手术治疗
    外科手术治疗便秘有100年历史，但真正需要手术治疗的属于少数。对于哪些临床症状明显，严重影响生活和工作，经过一段时间严格的非手术治疗后收效不大的患者，可考虑手术。
应用结肠切除术治疗结肠传输障碍型便秘应严格掌握手术适应证：(1)结肠确实无张力、有通过延缓的确凿证据；(2)无出口梗阻的证据；(3)肛管功能正常；(4)无明显焦虑、烦躁抑郁等心理障碍症状；(5)无全胃肠道运动失调的征象；
手术方式选择及其疗效
      (1) 全结肠切除、回肠直肠吻合术：该手术是治疗结肠传输障碍型便秘常用的手术方式，有效率一般在50％～100％之间，平均约83%。长期随访发现本术式有较多的并发症，最常见的并发症为小肠梗阻，其发生率平均12%；术后约有10%的便秘症状复发，约有1/3并发难以控制的腹泻；部分患者术后还会出现腹痛，腹胀和大便失禁等。
(2)全大肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：结肠传输障碍型便秘患者肠道传输功能障碍可能波及直肠，引起直肠排空功能障碍，应行全大肠切除，回肠贮袋肛管吻合术，有效率平均约80%。到目前为止，该术式应用于治疗结肠传输障碍型便秘的病例尚属于少数，而且无长期随访资料；另外，该手术后还可以并发吻合口狭窄、吻合口瘘，甚至大便失禁等，部分病人最终不得不行永久性回肠造口术，故要慎重应用。
(3) 结肠部分切除术：
      部分结肠传输障碍型便秘患者的肠道传输减慢仅限于局部结肠，尤以左半结肠多见，切除受累肠段治疗结肠传输障碍型便秘，切除范围应超过受累肠段，以保证神经节有病变的部分肠段全部被切除，其有效率平均为69%。手术并发症较少，但术后便秘症状易复发。
(4) 结肠次全切除、盲肠直肠吻合术：部分结肠传输障碍型便秘患者行全结肠切除后常常会并发难以控制的腹泻，为此对结肠传输障碍型便秘患者施行结肠次全切除、盲肠直肠吻合术，保留回盲瓣，以减少腹泻的发生；此手术只有在盲肠、升结肠和直肠功能均正常时考虑选用。
(5) 结肠旷置术：不切除结肠，直接行回肠乙状结肠或直肠的端侧吻合术。该方法具有操作简单、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优点，但旷置已经发生神经肌肉病变的结肠有无意义、旷置结肠的长期变化如何、如出现其他疾病时可能延误诊断等问题尚无定论。该术式尚需进一步观察。
(6) 回肠造口术 
   该术式是对功能毁损最大、术后生活质量最差，一般难以接受，原则上不采用。