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简介
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肝硬化病人的护理
学习目标
1.详述肝硬化病人的护理评估和护理措施
2.说出肝硬化病人的护理诊断和护理评价
3.能对肝硬化病人提供护理
病例
黄女士，49岁，干部。于2 年前因腹胀、尿少、双下肢浮肿在当地卫生院检查，诊为“肝硬化、腹水”，住院20天，症状改善出院。此后腹胀反复发作。近5个月来又感腹胀、尿少、双下肢浮肿，在当地卫生院服用活血化瘀中药，效果欠佳。近2月来腹部进行性膨隆，腹胀和下肢浮肿加重。近1周来有畏寒、腹部隐痛、糊状大便（2～3次/日），食欲明显减退，腹胀迅速加剧，并逐渐出现气急。
如您是该病人的责任护士，还应从哪些方面对其进行护理评估？
该病人病目前存在以及可能要出现的护理问题有哪些，应采取哪些护理措施？
护理评估
1.致病因素
了解有无病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型与丁型重叠感染）或输血史；
有无长期大量饮酒；
有无在血吸虫病流行区生活史；
是否患有引起肝脏淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝内胆汁淤积的疾病；
有无长期服用某些损肝药物或反复接触某些化学毒物；
有无遗传和代谢疾病（如肝豆状核变性）；
有无营养障碍；
护理评估
2.身体状况
（1)代偿期：可有食欲不振，恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
(2)失代偿期：
肝功能减退表现： ①消化系症状：食欲减退，恶心、呕吐、腹泻、黄疸等。 ②出血征象：鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等。 ③内分泌功能失调表现：肝掌，蜘蛛痣。
门静脉高压：侧枝循环建立与开放、脾大、腹水
肝脏情况：肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一般无压痛
3.心理社会状况
蜘蛛痣
腹水
护理评估
4.辅助检查
肝功能检查如血清白蛋白、血清转氨酶等有无异常及其程度；
血常规检查有无全血细胞减少；
腹水是漏出液还是渗出液；
血氨是否增高，有无氮质血症；有无电解质和酸碱平衡紊乱；
内镜直视有无食管、胃底静脉曲张及其程度、范围；
X线检查食管有无虫蚀样充盈缺损、胃底有无菊花样充盈缺损；
B超和CT检查显示的肝脾大小、腹水情况，有无门静脉增宽等。
护理诊断/医护合作解决的问题
1.营养失调 低于机体需要量 与严重肝功能减退、门静脉高压所致厌食、消化和吸收障碍有关。
2.体液过多 与门静脉高压、低蛋白血症及水、钠潴留有关
3.疲乏 与肝硬化引起的营养不良、能量代谢障碍有关。
4.焦虑 与需要漫长时间治疗、担忧本病预后及手术效果有关。
5.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、全身水肿、瘙痒、长期卧床等有关。
6.潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、感染、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征。
护理目标
1.病人营养素的摄入量增加，营养状况有所改善。
2.病人的腹水和肢体水肿有所减轻，增强了身体的舒适感。
3.病人生活自理能力增强，活动耐力有所增加。
4.病人情绪稳定，愿意诉说其内心感受来缓解心理压力，治疗的信心增强。
5.病人皮肤保持完整
6.病人能说出常见并发症发生的诱因，未发生上消化道出血、肝性脑病等并发症。
护理措施
（一）生活护理
1.指导合理饮食
（1）饮食护理原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、少粗纤维的易消化饮食。
（2）饮食护理要点：
①病人饮食以碳水化合物为主，蛋白质每天每公斤体重1～1.5g。有血氨升高者，应限制或禁食蛋白质；
②补充足够维生素；
③有腹水者应低盐或无盐饮食
④食管、胃底静脉曲张者切勿食用粗糙食物，药物应磨成粉末；
2.指导休息与活动
护理措施
（二）病情观察
①病人有无发热，以判断肝脏病变是否在发展或并发感染或出血或发生癌变；
②有无腹部异常体征，及时发现自发性腹膜炎等；
③有无呕血及黑便，有无皮肤、粘膜出血点、淤斑，及时发现上消化道等部位的出血；
④有无突发性格、行为异常及精神神经症状，防肝性脑病发生；
⑤有无进食量不足、呕吐、腹泻、多尿或少尿，并监测血生化与肾功能的变化，以及时发现水、电解质、酸碱失衡。
（三）心理护理
护理措施
（四）腹水病人的护理
1.体位：轻度腹水者采取平卧位。大量腹水者取半卧位。
2.遵医嘱限制钠、水摄入：一般钠的摄入量限制在每日500～800mg；进水量限制在每日约1000ml左右，如有显著低钠血症，应限制在500ml以内。
3.遵医嘱使用利尿剂 记录尿量，注意不良反应。
4. 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。
5.了解腹水情况：记录出入液量，定期测量腹围和体重。
6.协助腹腔放液或腹水浓缩回输。
7.腹腔穿刺放腹水护理
8.皮肤护理
护理措施
（五）治疗配合
1.用药护理：
明确所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应；
使用利尿剂时，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。
2.引流管护理
健康教育
1.向病人及其亲属注意说明防治病毒性肝炎、避免酗酒的重要性，帮助他们掌握本病的防治知识和自我护理方法。
2.保证身心两方面的休息。
3.控制和避免可能导致病情加重的各种不良因素。
4.帮助病人及亲属制订合理的营养食谱，切实遵循饮食治疗原则和计划。
5. 耐心指导病人服用目前所用的药物，并让病人了解常用的对肝脏有害的药物。。
6. 帮助病人及亲属了解肝硬化常见并发症的主要诱因及基本表现。
7.亲属应理解和关心病人，安排时间定时伴随病人复诊。
护理评价
1.病人能否自己选择符合饮食治疗计划的食物，能否保证每日所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。
2.能否陈述减轻水、钠潴留的有关措施，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适是否有所减轻。
3.能否按计划进行活动和休息，活动耐力是否有所增加。
4.皮肤有无皮肤破损和感染，瘙痒是否减轻或消失。
5. 病人有无黑便或/和呕血、行为异常等并发症的表现。
习题
1.我国引起肝硬化最常见原因是
A．酒精中毒、化学毒物或药物损害 B．营养障碍
C．遗传和代谢疾病 D．病毒性肝炎后
E．循环障碍肝瘀血
2.肝硬化病人最突出的表现是
A．消化道症状 B．出血倾向 C．腹水
D．脾功能亢进 E．电解质紊乱
3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括
A．精神紧张和忧虑 B．粗糙食物
C．咳嗽 D．便秘 E．腹水回输
习题
4.肝硬化病人能量的主要来源是
Ａ．高生物效价蛋白质 B．碳水化合物 C．脂肪补充 D．高维生素促进代谢 E．纤维素补充
5.丁某，男性，40岁，右上腹胀痛不适5年，食欲差、乏力。体检：颈、胸部有蜘蛛病，为进一步诊断作辅导检查，下列哪项不可能出现
A．白、球蛋白降低 B．转氨酶升高
C．腹水呈漏出液 D．B超示脾静脉和门静脉增宽 E．X线吞钡检查示胃底静脉曲张
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