手足口病ppt模板

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2012手足口病防治指南 解   读
概述
手足口病：肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病
发病年龄：学龄前儿童，以３岁以下为主
传染源：病人和隐性感染者
传播途径：消化道、呼吸道、密切接触
主要表现：手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍
致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
EV71是重症及死亡病例的主要病原
手足口病是我国传染病防治的长期课题
关键词：神经源性肺水肿
颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。
肺毛细血管及肺泡损伤。肺血容量急剧增加，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。
治疗困难，病死率高(60%～100%)。
神经源性肺水肿
手足口病患儿就诊时常表现为心率增快，可>200次/分，血压高，外周循环不良，表现为四肢厥冷和口唇发绀。
有研究认为是交感神经功能亢奋所致。动物实验发现，肾上腺素水平明显升高。
但南京市的数据显示，大部分患儿并不存在血肾上腺素水平的升高。
台湾分期
l期：发病期，发热，口腔溃疡，手、足和臀部有皮疹。
2期：多发生在发病后1～5d内，表现为脑膜炎、脑炎或脑干脑炎、脊髓灰质炎样综合征或脑脊髓炎。可出现颈项强直等脑膜刺激征、急性肢体无力、昏睡、嗜睡、意识模糊、昏迷、肢体抖动、易惊、惊厥和抽搐等神经系统症状。
3A期：自主神经失调。在出现中枢神经系统症状的数小时至2天，部分病人出现3A期症状，如心动过速、呼吸急促、发绀，表现为出冷汗、四肢冰冷、皮肤发花、高血压、高血糖、外周血WBC升高等，可出现肺水肿，先咳白色泡沫痰，继而为粉红色泡沫痰，有时可从气管导管排出鲜血。
3B期：心功能衰竭期，表现为进行性的低血压或休克，尿少或无尿，心动过速和意识障碍加重。
4期：恢复期。
临床分期（2012年）
第1期（手足口出疹期）
第2期（神经系统受累期）
第3期（心肺功能衰竭前期）
第4期（心肺功能衰竭期）
第5期（恢复期）
第1期（手足口出疹期）
主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状
部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹
此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈
足部、臀部、腿部皮疹
第2期（神经系统受累期）
少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内
表现为持续高热、中枢神经受损表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征
脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变
脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常
此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈
肌阵挛
第3期（心肺功能衰竭前期）
多发生在病程5天内，年龄：以0-3 岁为主
呼吸异常：呼吸增 快，安静状态下呼吸频率超过 30~40 次/min（按年龄） 
循环功能障碍：心率增快（>140-150 次/min,按年龄，排除体温升高 或哭吵），出冷汗、四肢凉、皮肤花纹、血压升高、毛细血管再 充盈时间延长（>2 秒）
血糖升高，外周血白细胞（WBC） 升高，心脏射血分数可异常。
此期病例属于手足口病重症病例危 重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键
第4期（心肺功能衰竭期）
可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关
多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主
呼吸异常：呼吸急促或窘迫、呼吸减慢或节律异常， 口唇紫绀， 咳粉红色泡沫痰或血性液体；
持续血压降低或休克
亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现 频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等
此期病例属 于手足口病重症病例危重型，病死率较高。
大理石纹
肺出血（呼吸机管道内可见粉红样物体即为泡沫物体）
肺部的X线表现
第5期（恢复期）
体温逐渐恢复正常
对血管活性药物的依赖逐渐减少
神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状
手足口病的临床进展及分期
诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期
2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键
从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上
从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键
不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题
以下表现之一提示重症病例
持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳
神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进
呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿
循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）
外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素
血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L
重症病例早期识别
可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查
密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录
重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循
通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展
为每一位患儿“量身订制”监测表
本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大
每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿“量身订制”监测表
入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次
确定患者病情稳定好转后停止监测
监测指标
血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键）
体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音
血象、胸片、血气
及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会
转入至三级医院 PICU 指征
持续嗜睡、呕吐与惊跳的基础上出现抽搐、意识障碍（木 僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、肢体麻痹、共济失调
颅神经损伤，出现非自主性眼球动作（眼球往上看、眼 球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）
呼吸急促（40 次以上/分）、发绀、肺部病变短时间内发 展快、肺水肿、出现粉红色泡沫痰、肺出血。
循环障碍：心率过速（160 次以上/分）或过慢、肢体冰 冷、面色苍白、脉搏微弱、血压上升或下降。
转诊注意事项
每次查房时，对重症病例必 须对照标准进行判断
在专业人员护送下及时转诊
 如已发生肺水肿、肺出血、休克等呼吸循环衰竭和生命体征不稳 定随时有生命危险时，应当就地救治，并请上一级专家组会诊指 导抢救
治疗要点
第1期：
无须住院治疗，以对症治疗为主。
门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。
治疗要点
第2期：
使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。
密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。
危重型治疗要点：监护
1.持续监测呼吸、心率、血氧饱和度，每小时测量脉搏、 血压、毛细血管再充盈时间一次，计 24 小时出人水量（尤其是 尿量）。
2.详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑 神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查 
3.根据病情每 1-8 小时测定动脉血液气体分析、血糖一 次。每天检测血常规、电解质。动态复查胸片。每 1-3 天检测肝 肾功能、心肌酶一次
4.在每日动态监测血气、血糖、血象的基础上，选择性 地实行心电图、 心脏超声波、 脑脊液、 脑电图、 MRI 等检查项目。
5.及时送检病原学标本并确定病原
危重型治疗要点：早期强化三大措施1
 1、早期降颅内压：出现持续惊跳等神经系统表现时，限制 入量，60ml-80ml/kg.d，给予以下脱水药物： （1）甘露醇：0.5g/（kg.次），每 4～6 小时一次，静脉注 射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。严重颅高压或脑疝时可 加大剂量至 1~2g/（kg.次），2~4h 1 次； （2）10%甘油果糖：0.5-1g/(kg.次)，4-8h 1 次，快速静脉 滴注； （3）利尿剂：有心功能障碍或肺水肿者，宜首先应用速尿 1-2mg/kg
危重型治疗要点：早期强化三大措施2
早期气管插管：（1）气管插管指征：①呼吸急促、减慢或节律改变；②气 道分泌物呈淡红色或血性；③短期内肺部出现湿性罗音；④胸部 X 线检查提示肺部有渗出性病灶；⑤血气分析异常：pH 在 7.25 以下, PaCO2 示过度换气或 CO2 升高，PaO2 降低,BE 负值在 10 以上。⑥频繁抽搐或深部昏迷；⑦ 面色苍白或紫绀，血压下降
危重型治疗要点：早期强化三大措施3
早期抗休克处理：按照脓毒性休克早期表现的六条标准， 对符合三条以上者及时扩充血容量，应用生理盐水 10-20 ml/kg 快速静脉滴入，之后进行评估。根据脑水肿、肺水肿的具体情况 边补边脱，决定再次快速静脉滴入和 24 小时的需要量，及时纠 正休克和改善循环。
危重型治疗：把握三项基本处理1
 1、及时使用肾上腺糖皮质激素：指征：第 3 期和第 4 期可 酌情给予糖皮质激素治疗，第 2 期一般不主张使用糖皮质激素。 可选用甲基泼尼松龙 1-2mg/ （kg·d） 氢化可的松 3-5 mg/ ， （kg·d） ， 地塞米松 0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情稳定后，尽早停用。
危重型治疗：把握三项基本处理2
 2、掌握静脉注射免疫球蛋白的指征：建议应用指征为：精 神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超 过 30-40 次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率 增快>140-150 次/分（按年龄）。可按照 1.0 g/（kg·d）（连续应 用 2 天）应用。第 4 期使用 IVIG 的疗效有限。
危重型治疗：把握三项基本处理3
 3、合理应用血管活性药物： （1）第 3 期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为 皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物 为主。常用米力农注射液：负荷量 50-75g/kg，维持量 0.25-0.7 5g/（kg·min），一般使用不超过 72 小时。血压高者将血压控制 在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20 g/（kg·min），或硝普钠 0.5-5g/（kg·min），一般由小剂量开 始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。
治疗要点
第5期：
给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；
肢体功能障碍者给予康复治疗；
个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。
治 疗 措 施
一般治疗
注意隔离，避免交叉感染；
清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；
药物及物理降温退热；
保持患儿安静；
惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；
吸氧，保持气道通畅；
注意营养支持，维持水、电解质平衡。
液体疗法
适当控制液体入量
在脱水降颅压的同时限制液体摄入
生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。
液体张力1/2～1/4张
第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。
计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水
有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。
脱水药物应用
无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；
如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。
脱水药物应用
20％甘露醇
0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h
严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。
10％甘油果糖
0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。
速尿：1-2 mg/kg。
人血白蛋白：0.4 g/（Kg·次），常与利尿剂合用。
血管活性药物使用
第3期：
常用米力农注射液：负荷量50-75μg /kg，维持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超过72小时。
1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，以10Kg体重儿童为例，首剂10分钟内推入5ml（相当于50μg /kg），此后以3ml/h（相当于0.5μg /kg/min）的速度泵入。——5mg/支
血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min）
以10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml。首剂10分钟内推入5ml（相当于100μg /kg），此后以3ml/h（相当于1μg /kg/min）的速度泵入。
血管活性药物使用
第4期：尽可能升高血压！
多巴胺（5-15μg /kg·min）
多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）
肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）
去甲肾上腺素（0.05-2μg /kg·min）
左西孟旦（起始以12-24μg /kg负荷剂量静注，而后以0.1μg /kg·min维持）
血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）
静脉丙种球蛋白（IVIG）应用
第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。
第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：
精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快>140-150次/分（按年龄）。
可按照1.0 g/（kg·d）（连续应用2天）应用。
第4期使用IVIG的疗效有限。
糖皮质激素应用
第2期一般不主张使用糖皮质激素。
第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。
可选用甲基泼尼松龙1-2mg/（kg·d），氢化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。
病情稳定后，尽早停用。
是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。
抗病毒药物应用
目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。
利巴韦林
体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用
用法为10-15 mg/（kg·d），分2次静脉滴注，疗程3-5天。
机械通气应用
机械通气时机
（1）呼吸急促、减慢或节律改变；
（2）气道分泌物呈淡红色或血性；
（3）短期内肺部出现湿性啰音；
（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；
（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；
（6）频繁抽搐伴深度昏迷；
（7）面色苍白、紫绀；血压下降。
机械通气应用
机械通气模式
常用压力控制通气
有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。
机械通气参数调节
目标：
维持PaO2在60-80mmHg以上
二氧化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg
控制肺水肿和肺出血
机械通气参数调节
有肺水肿或肺出血者：
吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。
呼吸机参数可根据病情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定。
仅有中枢性呼吸衰竭者：
吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。
呼吸机参数
PEEP(cmH20)：
低2-3，中>7，高>12；
只有少数用到20 cmH2O
PiP(cmH20)：
呼吸系统无病变选10-15
呼吸系统轻至中度病变选15-25
呼吸系统重度病变或肺出血选25～35或更高
吸入氧浓度维持SpO2在93％-95％即可，尽可能<50％
根据血气、X线胸片结果调整呼吸机参数
加强呼吸道管理
呼吸道管理：
避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。
适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：
咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）
预防呼吸机相关性肺炎
视气管插管如血管
双向防护
手卫生
撤机指征
（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；
（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转；
（3）意识状态好转；
（4）循环稳定；
（5）无其他威胁生命的并发症。
体外膜氧合（ECMO）应用
当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。
而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。
其它重要方面
及时留置尿管，每小时计1次尿量十分重要，根据尿量决定入液速度和液量，一般使尿量>2 ml/kg/h
1小时一记，4小时找平
室上性心律失常，如室上性心动过速心率达200～250/min，且超过4～6 h者，可选择胺碘酮治疗
急性弛缓性瘫痪的治疗
患肢的功能锻炼：患者应尽力主动活动患肢，休息时患肢处于功能位。同时家属应活动、按摩患者的肢体和肌肉
鼠神经生长因子（NGF），促进中枢及周围神经元的生长、再生，多在急性期（大约发病7天）后使用。成人用量为9000AU（18ug），肌内注射，每日1次，4周为1疗程。儿童用药也很安全，一般用于大于1月龄患儿，用量可以减为隔日1次或每周2次，15天为1疗程。
神经节苷脂（GM1）可促进受损神经功能的恢复，多用于中枢神经系统病变的治疗。20-40mg/d，肌内注射或缓慢静脉注射，2周为1疗程，可治疗1～3个疗程。
还可辅以维生素B1、B12，高压氧治疗也有一定疗效。
临床诊疗流程
临床诊疗流程
临床诊疗流程
临床诊疗流程
小结
手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克
及早发现治疗第2期（神经系统受累期）
腰穿
脱水
及早识别治疗第3期
密切观察、监测是关键
使用血管活性药物阻断向第4期发展
对第4期病例进行及时有效的呼吸、循环支持可降低死亡率