截图
简介
这是一个关于乙型病毒性肝炎PPT课件，来自中山大学附属第三医院传染病科的高志良PPT，主要是介绍它的概念，病因，分类，发病机制和临床表现特点，诊断和鉴别等内容。病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的一种传染病。临床上以食欲减退、恶心、上腹部不适、肝区痛、乏力为主要表现。部分病人可有黄疸发热和肝大伴有肝功能损害。有些病人可慢性化，甚至发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。对病毒性肝炎要尽早诊断、隔离、报告、治疗及处理，以防止流行。
乙型病毒性肝炎PPT课件是由红软PPT免费下载网推荐的一款疾病课件类型的PowerPoint.
病毒性肝炎
病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。
甲型肝炎
其他肝炎
甲型和戊型肝炎病毒主要引起急性感染，经粪－口途径传播，有季节性，可引起暴发流行。
㈠ 甲型肝炎病毒（HAV）
HAV是微小RNA病毒（Picornavirus）科的一员。
1981年归类为肠道病毒属72型。
最近归入嗜肝RNA病毒属（Heparnavirus），HAV是该属仅有的一个种。
HAV直径27~32nm，无包膜，球形，内含单正股线状RNA。
电镜下可见空心和实心两种颗粒存在
实心颗粒：成熟的病毒颗粒
空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸
HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。
IgM型抗体仅存在于起病后3～6个月之内，是近期感染的标志。
IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。
㈡ 乙型肝炎病毒（HBV）
HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。
乙型肝炎病人或携带者的血清中有３种颗粒：
小球形颗粒：直径15～25nm
管形颗粒：直径22nm、长50～230nm
大球形颗粒：直径42nm
大球形颗粒是完整的乙型肝炎病毒（HBV）颗粒，又称Dane颗粒。
HBV基因组又称HBV DNA
环状部分双股DNA：
全长3182bp
长的负链（L）：
分 S、C、P、X区
短的正链（S）
图 HBV在肝细胞中的复制周期
㈢ 丙型肝炎病毒（HCV）
HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-like particles，VLPs）。
HCV VLPs：55nm直径的球形颗粒。
包膜和表面突起
核心部分：33nm直径，
核壳蛋白包被，内含
单股正链RNA基因组
HCV基因组
编码区
核蛋白（C）区
包膜蛋白（E）区
P7蛋白区
非结构（NS）区
分为NS2、NS3、NS4、NS5等区 NS4和NS5都可分出A、B两区。
非编码区
5′端非编码区（5’NCR）
3 ′端非编码区（ 3’NCR）
编 码 区
编码区→编码多聚蛋白前体→裂解成各种病毒蛋白
C区结构基因→编码核壳蛋白
E1、E2区→编码包膜糖蛋白
NS2-NS5区→编码功能蛋白→非结构蛋白
非编码区
5’NCR
是整个基因组中最为保守的区段
可作为HCV基因诊断的靶位点
3’NCR
对HCV RNA结构稳定性的维持及病毒蛋白的翻译有重要功能
准种（quasispecies）
准种，即是一组自身复制的分子，它们彼此不同，但又密切相关。
HCV为单股正链RNA病毒，在感染、复制的过程中可出现新的准种。
Simmonds 命名系统
根据核苷酸序列同源程度，可将HCV分为若干个基因型和亚型
HCV分为1～6型
1、2、3型可再分亚型
即为1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。
㈣ 丁型肝炎病毒（HDV）
HDV是沙粒病毒科（Arenaviridae）
δ病毒属（Deltavirus）的成员。
HDV：球形，直径35～37nm
核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体
包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原
（人类为HBsAg）
HDV是一种缺陷病毒：需有HBV或其他嗜肝DNA病毒（如WHV）的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。
在细胞核内HDV RNA无需HBV的辅助能自行复制，但HDV病毒颗粒的装配和释放需要HBV的辅助。
HDV基因组：单股环状闭合负链RNA，约1679bp
抗-基因组股（antigenomic strand）：即反义股（antisense strand），为环状正股RNA，是存在于HDV感染的肝细胞中与HDV基因组互补的RNA复制中间体。
含有多个ORF，仅抗-基因组股的ORF5编码HDAg，其他ORF的功能尚不清楚。
HDV基因型
HDV存在3种基因型
基因型Ⅰ：地理分布最为广泛，主要源于北美、欧洲、非洲、东亚、西亚和南太平洋。
基因型Ⅱ：东亚地区
基因型Ⅲ：南美北部
我国HDV株属于基因型Ⅰ
ⅠA亚型：以河南株为代表
ⅠB亚型：以四川、广西株为代表
HDV RNA滚环式复制
环状基因组RNA
HDV可与HBV同时感染人体，也可以在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染已随之结束。
同时，HDV基因复制和表达能影响HBV基因复制和表达，反之亦然。这种抑制作用的环节和机制有待深入研究。
㈤ 戊型肝炎病毒（HEV）
过去称为肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒。
最近有人建议把它归入风疹病毒组α病毒亚组或杯状病毒科（Caliciviridae）的新成员。
最新的国际病毒分类系统将HEV的分类地位确定为野田村病毒科（Nodaviridae）中的戊型肝炎病毒属（hepatitis E-like viruses）。
HEV基因组
单股正链RNA：
全长7.5kb
结构区
非结构区
㈥ 其他肝炎病毒
HGV又称GBV-C，是1995年在国际上新发现的病毒，也是采用分子生物学技术发现的第二个病毒。
HGV在人群中感染率较高，但迄今对其病毒学特性了解不多，特别是它与肝脏疾病的关系仍不明确，存在较大争议。
GBV-C/HGV为有包膜，单股正链RNA病毒，属黄病毒科，直径小于100nm。
l997年NishiZdwd从一个输血后肝炎患者（TT）的血清中克隆出一个500bp的片段〔N22），并把该基因片段代表的病毒以患者名字命名为输血传播病毒（TTV）。
TTV为无包膜的单负链环状DNA病毒
病毒体呈球形，直径为30～50nm
类似环状单链DNA圆环病毒
TTV基因组
长约3.8kb
非编码区：1.2kb
编码区：2.6kb
含有两个ORF
ORF1→编码衣壳结构蛋白
ORF2→编码非结构蛋白
TTV基因型
TTV分为6个基因型，即G1-G6。
G1 、G2散见于世界各国，是世界范围的主要型株。
日本无G3型株，可能是地区特异性株。
现至少可分类出11种基因型。
㈠ 甲型肝炎
传染源
急性期患者和亚临床感染者
起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强
传播途径
粪－口途径是主要传播途径
输血后引起甲肝较为罕见
易感人群：普遍易感
流行特征
与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关
水源、食物被污染可呈爆发流行，例如1988年上海甲型肝炎大流行主要由于食用HAV污染的毛蚶引起
㈡ 乙型肝炎
传染源
急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者
以慢性患者和病毒携带者最为重要
传染性贯穿整个病程
传播途径
血液传播：为最主要的传播途径。
母婴传播：可发生在宫内传播，围产期传播和产后密切接触传播。
密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。
其他如虫媒传播途径
等尚未得到证实。
易感人群
抗HBs阴性者均易感
高危人群
新生儿
医务人员
职业献血员
流行特征
世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。
与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。
以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。
无明显季节性 。
㈢ 丙型肝炎
传染源
主要为急、慢性患者，以慢性患者尤为重要。
血清抗HCV阳性的亚临床感染者也可能长期存在传染性。
传播途径
输血和注射途径传播
密切生活接触传播
性接触传播
母婴传播
易感人群
凡未感染过HCV者均易感
高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等
流行特征
呈全球分布，无明显地理界限
南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低
我国为高发区
㈣ 丁型肝炎
传染源
急性或慢性丁型肝炎患者
HDV及HBV携带者
传播途径：类似乙型肝炎
血液传播
日常生活接触传播
性接触传播
母婴垂直传播
易感人群
共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。
重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群。
流行特征
全球性分布
呈散发性发病和暴发流行，以散发性为主
㈤ 戊型肝炎
传染源
患者及隐性感染者
动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主
传播途径
粪口传播：是主要的传播途径
经胃肠道以外的传播途径
以输血或注射的方式传播的可能性较少
尚未有经性接触传播和母婴之间垂直传播的病例报告
易感人群
未受过HEV感染者普遍易感
青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低
流行病学特征
主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家
发达国家也有散发病例
有明显的季节性，多散发于雨季后
男性发病率高于女性
1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关。
易感人群
高危人群：反复输血的受血者、血透患者、静脉药瘾者和性乱人群
流行特征：呈全球型分布
㈠ 甲型肝炎
HAV→经口→胃肠道→血流（病毒血症）→肝脏复制→经胆汁排入肠道→经粪便排出
免疫介导肝损
NK细胞
CD8+T细胞
HAV感染时肝细胞损伤也可能与凋亡有关
㈡ 乙型肝炎
HBV→经皮肤黏膜→血流→肝脏（及其他器官）复制→血流→免疫系统（T/B淋巴细胞）→细胞/体液免疫→病毒清除
CD8+：识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-Ⅰ→肝细胞溶解
CD4+：识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-Ⅱ→B细胞释放抗-HBs→清除病毒
慢性化机制——免疫耐受，病毒变异，细胞因子
㈢ 丙型肝炎
急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用
慢性HCV感染：
病毒的细胞毒作用
免疫介导
肝内以CD8+浸润为主
HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平
免疫抑制病人并不导致肝病的加重
极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征
包膜蛋白区的快速选择性变异
导致准种现象的产生以及优势株群的不断转换，使得HCV能不断地逃避宿主的免疫清除作用；
导致HCV缺陷颗粒的产生，吸收可能的中和抗体，使得HCV复制（非缺陷）颗粒得以生存。
负调节病毒复制功能
㈣ 丁型肝炎
CD8+ T细胞攻击
宿主免疫在肝细胞损伤过程中起重要作用
HDV复制过程及其表达产物对肝细胞有直接损伤作用，有待于进一步证实。
㈤ 戊型肝炎
HEV在体内的定位以及感染过程尚未完全弄清
HEV→经口→胃肠道→血流(病毒血症)→肝脏复制→排入血液和胆汁→经粪便排出
细胞免疫反应
细胞毒性T淋巴细胞（CTL）
NK细胞
㈥ 其他肝炎
传染源：患者和隐性感染者
传播途径：与HCV相似
经血传播途径
母婴传播途径
日常密切接触途径
性接触传播途径
㈠ 急性肝炎
全小叶性病变
肝细胞肿胀、水样变性及气球样变
嗜酸性变、凋亡小体形成
散在的点、灶状坏死
窦库普弗细胞增生，窦内淋巴细胞、单核细胞增多
汇管区呈轻至中度炎症反应
㈡ 慢性肝炎
炎症坏死
点、灶状坏死，融合坏死
碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度
桥接坏死（BN）：分3类
汇管区-汇管区（P-P）BN
汇管区-小叶中央区（P-C）BN
中央-中央（C-C）BN
纤维化
分为1～4期（S1～4）
肝纤维化
表 慢性肝炎病变的分级、分期
慢性肝炎的程度划分
轻度慢性肝炎：G1～2，S0～2
中度慢性肝炎：G3，S1～3
重度慢性肝炎：G4，S2～4
㈢ 重型肝炎(肝衰竭)
急性重型肝炎
一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死
存活肝细胞的重度变性
亚急性重型肝炎
肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。
肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕。
小胆管增生和淤胆
慢性重型肝炎
在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。
重型肝炎
细胞免疫
细胞毒性T淋巴细胞（CTL）
Th细胞
体液免疫
早期产生大量HBsAb ，形成免疫复合物
激活补体，产生“Arthus”反应，
肝细胞凋亡
内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞
因子
㈣ 肝硬化
活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症
纤维间隔内炎症
假小叶周围碎屑坏死
再生结节内炎症病变
静止性肝硬化
假小叶周围边界清楚
间隔内炎症细胞少
结节内炎症轻
㈠ 黄疸
以肝细胞性黄疸为主
肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。
肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。
㈡ 肝性脑病
发病机理尚未完全阐明，目前认为是多种因素综合作用的结果。
血氨及其它毒性物质的潴积
氨基酸比例失调
假性神经递质假说
γ-氨基丁酸（GABA）
常见诱因
上消化道出血、高蛋白饮食、感染、大量排钾利尿、放腹水、便秘和使用镇静剂等。
㈢ 出血
肝脏合成凝血因子减少
骨髓造血系统受到抑制
DIC及继发性纤溶
胃黏膜广泛的糜烂和溃疡
门脉高压引起食管或胃底曲张静脉破裂
㈣ 肝肾综合征
功能性肾衰
肾血管痉挛
肾内血液分流
诱因
有消化管出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、DIC、休克及应用损害肾脏的药物等
㈤ 肝肺综合征
慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现气促、呼吸困难、肺水肿、间质性肺炎、盘状肺不张、胸腔积液和低氧血症等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。
原因：肺内毛细管扩张，影响气体交换功能。
㈥ 腹水
醛固酮分泌过多导致钠潴留
利钠激素的减少导致钠潴留
门脉高压
低蛋白血症
肝硬化结节压迫血窦，
使肝淋巴液生成增多
㈦ 继发感染
机体免疫力减退
中性粒细胞功能异常
血清补体、纤维连接蛋白、调理素等低下
侵入性诊疗操作的增加
肠道微生态失调
潜伏期
㈠ 急性肝炎
急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月
黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高
黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高
恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常
急性无黄疸型肝炎
起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。
可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。
由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。
各型特点
甲、戊型——常有发热，戊型易淤胆，孕妇病死
率高
乙型——部分有血清病样症状，大部分完全恢复
丙型——病情轻，但易转慢性
丁型——表现为Co-infection 、Superinfection
㈡ 慢性肝炎
常见于乙、丙、丁型肝炎
轻度慢性肝炎
病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。
肝功能指标仅1或2项轻度异常。
中度慢性肝炎：居于轻度和重度
之间
重度慢性肝炎
有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。
具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。
㈢ 重型肝炎（肝衰竭）
占0.2%~0.5%，病死率高。
病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。
表现一系列肝衰竭症候群：
极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;
有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长, PTA<40％;
黄疸进行性加深，每天TB上升≥ 17.1mol/L;
可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;
可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;
胆酶分离，血氨升高。
急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：
又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）
特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。
分期：根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。
早期：
①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；
②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；
③有出血倾向，30％＜PTA≤40％；
④未出现肝性脑病或明显腹水。
中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：
①出现Ⅱ度以下肝性脑病和/或明显腹水；
②出血倾向明显（出血点或瘀斑），
且20％＜PTA≤30％。
㈣ 淤胆型肝炎
亦称毛细胆管炎型肝炎。
急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。
慢性淤胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。
有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。
肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。
应与肝外梗阻性黄疸鉴别。
㈤ 肝炎肝硬化
根据肝脏炎症情况分为两型
活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。
静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。
根据肝组织病理及临床表现分为两型
㈥ 特殊人群的肝炎
小儿病毒性肝炎
多为隐性感染
感染HBV后易成为HBsAg携带者
小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情大多较轻。
老年病毒性肝炎
老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。
黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。
淤胆型较多见，合并症较多。
重型肝炎比例高，病死率较高。
妊娠合并肝炎
病情较重，尤其以妊娠后期为严重。
消化道症状较明显，产后大出血多见。
较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。
㈠ 肝功能检查
血清酶测定
ALT：反映肝细胞功能的最常用指标。
AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。
ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。
-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。
CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。
胆红素测定
黄疸型肝炎患者血清胆红素升高
重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L
血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关
血清蛋白测定
慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降
血清球蛋白浓度上升
白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置
PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提示肝损害严重。
血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。
肝纤维化指标
HA：敏感性较高。
PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。
Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。
LN：反映肝纤维化的进展与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。
㈡ 肝炎病毒标志物检查
甲型肝炎
抗-HAV IgM：早期诊断HAV感染的血清学指标，阳性提示存在HAV现症感染。
抗-HAV IgG：保护性抗体，阳性提示既往感染。
乙型肝炎
HBsAg与抗-HBs
HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。
HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。
抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。
抗-HBs阴性说明对HBV易感。
HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。
HBeAg与抗-HBe
HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。
抗-HBe持续阳性
HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。
前C区基因变异，不能形成HBeAg。
HBcAg与抗-HBc
HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。
抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。
仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。
HBV DNA
病毒复制和传染性的直接指标。
定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。
丙型肝炎
抗-HCV是存在HCV感染的标志。
抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。
抗-HCV IgG可长期存在。
HCV感染后1~2周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。
丁型肝炎
HDAg和抗-HDV
HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。
持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。
HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。
重叠感染HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。
HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。
戊型肝炎
抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。
用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。
表 肝炎病毒标记物
㈢ 肝活体组织检查
急性肝炎以炎症、变性、坏死为主。
慢性肝炎除了炎症、坏死外，有不同程度的纤维化，甚至发展为肝硬化。
肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。
㈣ 其他实验室检查
血常规检查
急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。
肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。
尿常规检查
尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。
深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。
超声检查
动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况
观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄
探测有无腹水、有无肝硬化
显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大
㈠ 急性肝炎
胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。
心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝炎的恢复而恢复。
HBV或HCV相关性肾炎。
急性丙肝则常有自身免疫性损害。
㈡ 慢性肝炎
消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。
内分泌系统：糖尿病等。
血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。
循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。
泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。
皮肤：过敏性紫癜等。
肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。
㈢ 重型肝炎
肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。
出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。
肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。
继发感染
菌血症、肺炎、腹膜炎等。
感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。
自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。
其他
电解质紊乱和酸碱平衡失调
急性呼吸窘迫综合征
低血糖
心血管和血流动力学异常
脑水肿
多器官功能衰竭
㈣ 淤胆型肝炎
脂溶性维生素缺乏症
胆汁性肝硬化
㈠ 流行病学资料
食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。
中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。
有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。
对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。
㈡ 临床诊断
急性肝炎
起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。
黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。
病程不超过6个月。
慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。
虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。
分为轻、中、重3度。
B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考
轻度：B超检查肝脾无明显异常改变
中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽
重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。
重型肝炎(肝衰竭) : 主要有肝衰竭症候群表现。
急性黄疸型肝炎病情恶化，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病或其他重型肝炎表现，为急性肝衰竭；
15天至26周出现上述表现者为亚急性肝衰竭；
在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿为慢加急性（亚急性）肝衰竭。
在慢性肝炎或肝硬化基础上出现的重型肝炎为慢性肝衰竭。
淤胆型肝炎
黄疸持续3周以上，并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。
在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。
肝炎肝硬化
肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，B超检查结果可供参考。
肝炎肝硬化： 肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成。
代偿性和失代偿性肝硬化
活动性和静止性肝硬化
㈢ 病原学诊断
甲型肝炎
急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可确诊为HAV近期感染。
在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性。
乙型肝炎
急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高，抗-HBc IgG阴性或低水平者
慢性乙型肝炎
a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。
b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。
根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度
3.乙型肝炎肝硬化
肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。
a.代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水和肝性脑病等。
b.失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L，胆红素>35 μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度(PTA) <60%。
4.HBV 携带者
a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。
b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示:Knodell 肝炎活动指数 ( HAI) <4或其他的半定量计分系统病变轻微。
5. 隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和 (或) 抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
丙型肝炎
急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或肝内HCV RNA阳性；或抗-HCV阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者。
慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性者。
丁型肝炎
急性丁型肝炎
急性HDV 、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和/或肝内HDV Ag及HDV RNA阳性。
HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和/或HDV Ag阳性，或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性，肝内HDV RNA和/或肝内HDV Ag阳性。
慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDV Ag阳性。
戊型肝炎
急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗-HEV阳性＞1:20，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。
抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。
其他原因引起的黄疸
溶血性黄疸
肝外梗阻性黄疸
其他原因引起的肝炎
其他病毒引起的肝炎
感染中毒性肝炎
药物引起的肝损害
酒精性肝炎
自身免疫性肝病
脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝
肝豆状核变性
㈠ 急性肝炎
甲肝预后良好，多在3个月内临床康复。
急性乙肝大部分可完全康复，约10%~40%转为慢性或病毒携带。
急性丙肝多转为慢性或病毒携带。
急性丁肝重叠HBV感染时约70%转为慢性。
戊肝病死率一般为1%～5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%～40%。
㈡ 慢性肝炎
轻度慢性肝炎一般预后良好，仅少数转为肝硬化。
中度慢性肝炎预后较差，较大部分转为肝硬化，小部分转为肝癌。
重度慢性肝炎发展为慢性重型肝炎或失代偿期肝硬化。
㈢ 重型肝炎
预后不良，病死率50%~70%。
年龄较小、治疗及时、无并发症者病死率较低。
急性重型肝炎存活者，远期预后较好，多不发展为慢性肝炎和肝硬化。
亚急性重型肝炎存活者多数转为慢性肝炎或肝炎肝硬化。
慢性重型肝炎病死率最高，可达80%以上，存活者病情可多次反复。
㈣ 淤胆型肝炎
急性淤胆型肝炎预后较好，一般都能康复。
慢性淤胆型肝炎预后较差，容易发展为胆汁性肝硬化。
㈤ 肝炎肝硬化
静止性肝硬化可较长时间维持生命。
活动性肝硬化预后不良。
㈠ 急性病毒性肝炎
急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗。
孕妇和老年人患急性戊型肝炎，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理。
急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，800～1000mg/d，可增强疗效。
㈡ 轻度慢性肝炎
一般治疗：合理休息、饮食、心理平衡
对症治疗
非特异性护肝药：维生素、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等
降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等
退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等
抗病毒治疗 ：α干扰素 、核苷类似物等
免疫调节治疗：胸腺肽等
抗肝纤维化治疗
α干扰素抗病毒治疗适应证
治疗慢性乙型肝炎的指征
HBV复制
血清ALT异常
治疗慢性丙型肝炎的指征
血清HCV RNA（+）和/或抗-HCV（+）
血清ALT升高
或肝活检证实为慢性肝炎
α干扰素抗病毒治疗禁忌证
血清胆红素升高＞2倍正常值上限
失代偿性肝硬化
自身免疫性疾病
有重要脏器病变
α干扰素抗病毒治疗剂量及疗程
用法：普通干扰素每次3～5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，疗程1年，根据病情可延长至1年。长效干扰素（PEG干扰素）每周1次，疗程1年。
治疗丙型肝炎可将疗程延长至18个月，且可联用利巴韦林。
α干扰素治疗慢乙肝的疗效评定标准
完全应答（显效）：ALT复常，HBV DNA、HBeAg、HBsAg均阴转；
部分应答（有效）：ALT复常，HBV DNA和HBeAg阴转，但HBsAg仍阳性；
无应答（无效）：未达到上述指标者；
持续应答：完全应答（显效）或部分应答（有效）者，停药后6～12个月仍为显效或有效者；
复发：治疗结束时为显效和有效，停药6～12个月内出现ALT异常及HBV DNA阳转者为复发。
α干扰素治疗丙型肝炎的疗效评定标准
完全应答：ALT复常及HCV RNA转阴；
部分应答：ALT复常但HCV RNA未阴转，或HCV RNA 转阴但ALT未复常；
无应答：ALT仍异常，HCV RNA仍阳性；
持续应答：停药后6～12个月内仍完全应答者；
复发：治疗结束时为完全应答，停药6～12个月内出现ALT异常及HCV RNA阳转者。
干扰素抗病毒机制示意图
类流感综合征，通常在注射后2～4h发生；
骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少；
神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病；
失眠、轻度皮疹、脱发；
出现少见的不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎和心律失常等时，应停药观察；
诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等。
核苷(酸)类似物抗病毒药
核苷(酸)类似物仅用于乙型肝炎的抗病毒治疗，可分为二类
核苷类似物: 包括拉米夫定、恩替卡韦、恩曲赛他平、替比夫定、克拉夫定等；
核苷酸类似物: 包括阿德福韦酯、特诺福韦等。
核苷(酸)类似物抗病毒机制
作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。
㈢ 中度和重度慢性肝炎
除上述治疗外，应加强护肝治疗
免疫调节药物也可适当选用
㈣ 重型肝炎
一般和支持疗法
绝对卧床休息，密切观察病情。
尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源。
静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液，补充足量维生素B、C及K。
静脉输入人血浆白蛋白或新鲜血浆。
注意维持水和电解质平衡。
㈣ 重型肝炎
促进肝细胞再生
胰高血糖素-胰岛素（G-I）疗法：胰高血糖素1mg和胰岛素10U加入10％葡萄糖500ml，1次/d，疗程14天。其疗效尚有争议。
肝细胞生长因子（HGF）：为小分子多肽类物质。静脉滴注120～200mg/d，疗程一个月或更长，可能有一定疗效。
前列腺素 E1 (PGE1)：可保护肝细胞，减少肝细胞坏死、改善肝脏的血液循环，促进肝细胞再生。静脉滴注10～20μg/d。
并发症的防治:
肝性脑病的防治
氨中毒的防治：低蛋白饮食；酸化及保持大便通畅；口服诺氟沙星以抑制肠道细菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、门冬氨酸钾镁 )。
恢复正常神经递质：左旋多巴
维持氨基酸平衡：肝安
防治脑水肿：使用脱水剂、速尿
积极消除其诱因：
并发症的防治:
上消化道出血的防治：使用足量止血药物，输入新鲜血浆、血液、血小板或凝血酶原复合物等。
继发感染的防治：合理使用抗生素
肝肾综合征的防治：扩张血容量，可用增加肾血流量的药物，可肌肉或静脉注射呋塞米（速尿）。必要时也可采用人工肝支持系统进行血液滤过治疗。
肝衰竭的抗病毒治疗
重型肝炎（肝衰竭）患者HBV复制活跃(HBV DNA≥104 拷贝/ml)，应尽早抗病毒治疗；
抗病毒治疗药物选择以核苷类药物为主，不主张使用干扰素类；
抗病毒治疗对患者近期病情改善不明显，但对长期治疗及预后有重要意义。
人工肝支持系统
人工肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。
目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功能，因此又被称为人工肝支持系统（artificial liver support system， ALSS），简称人工肝。
人工肝支持系统治疗的适应证
各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L为宜；
晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；
未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；
晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。
人工肝支持系统治疗的禁忌证
有严重活动性出血情况、出现DIC者。
对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者。
循环功能衰竭者。
心脑梗塞非稳定期者。
严重全身感染者。
妊娠晚期。
人工肝支持系统治疗的并发症
出血
插管处出血
消化道出血
皮肤黏膜出血
凝血
灌流器凝血
留置管凝血
低血压
继发感染
与人工肝治疗管路有关的感染
血源性感染
失衡综合征
溶血
空气栓塞
过敏反应
肝移植
肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。
肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构， 以发挥正常肝功能的肝组织工程。
控制传染源
急性患者隔离期：甲、戊肝病后3周，乙肝HBsAg阴转，丙肝HCV RNA阴转
慢性患者/病毒携带者（乙、丙型）：加强管理
切断传播途径
甲、戊型：重点搞好卫生措施
乙、丙、丁型：重点防止血液/体液传播
保护易感人群
主动免疫：甲肝减毒活疫苗、乙型肝炎疫苗
被动免疫：甲肝人血清或胎盘球蛋白、乙肝HBIG （高滴度抗-HBV IgG）
乙型肝炎疫苗
发展史
接种方法——暴露前/后预防
免疫效果/复种
学习重点
病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。
临床表现： 病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现； 重型肝炎的并发症。
诊断：流行病学资料、临床表现、实验室诊断。
实验室诊断及其临床意义：病原学；肝功能生化学；AFP；肝纤维化指标；PTA检查。
鉴别：与其他原因引起肝细胞性黄疸的疾病鉴别。
治疗：综合治疗；重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。
预防：主动免疫预防；被动免疫预防（HBIG的应用）。
慢性（乙型、丙型）肝炎的抗病毒治疗（药物的种类、适应证、禁忌证、不良反应）；
鉴别诊断: 与其他原因引起的黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别。
其母HBsAg (+)，无长期服药史。
体查：T 37℃，P70次/分，BP100/70mmHg，发育营养可，皮肤巩膜明显黄染，未见出血点，蜘蛛痣，全身表浅淋巴结不大，心肺正常，腹软，肝在肋下1.5cm，质软，压痛，表面光滑，脾未及，胆囊区无压痛，肾区无叩痛。
化验结果: 血常规正常，尿常规：尿胆红素(+)， 尿胆原(-)。肝功能：ＴＢ84μmol/L，ＤＢ 60μmol/L，ALT＞200u/L。
分 析
本例最可能的诊断是什么?
为确定诊断需作什么检查?
本例的治疗原则 (包括隔离，饮食，药物)
课外阅读资料
杨绍基主编.八年制学生教材《传染病学》第一版.北京：人民卫生出版社，2005
Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases,Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B.Zhonghua Ganzangbing Zazhi,2005,13:881-891.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2005，13：881-891
Polson J, Lee WM. American Association for the Study of Liver Disease. ( AASLD) Position Paper: The Management of Acute Liver Failure. Hepatology. 2005, 41:1179-97
展开
