冠心病治疗指南PPT

这是一个关于冠心病治疗指南PPT，这个ppt主要是了解冠心病的发展，冠心病起病早，但症状出现较晚，了解具体的情况等。主要讲了病因，危险系数，临床表现等内容。（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），古称胸痹，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。

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冠心病的综合治疗
第一条防线    防危险因素
第三条防线: 防事件
稳定斑块： 早期应用“他汀”
                   降脂以外的作用？(PROVE  IT，JUPITER)
强化抗栓：联合使用不同机制的抗血小板药
                  物—长期使用(CURE、CURE-PCI)
                  TXA2 / ADP / GPⅡb/Ⅲa受体
  第四条防线:防后果             
   STEMI
直接PCI / 静脉溶栓
时间就是心肌 / 时间就是生命
第四条防线:防后果
病人---有胸痛上医院
院外---早识别,早复苏,早除颤,早转送
院内---胸痛中心,绿色通道
第五条防线:  防复发—二级预防
冠心病的综合治疗
抗血栓治疗
抗缺血治疗
调脂治疗
介入治疗
二级预防
冠心病的抗血栓治疗
溶栓治疗
抗凝治疗
抗血小板治疗
冠心病的溶栓治疗
用于ST段抬高的AMI早期（６-12小时内）
溶栓开始越早，获益越明显。 AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%
对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓
无溶栓禁忌症年龄＞７５岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗．（每1000例可多救活10例）
冠心病的溶栓治疗
非ＳＴ段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗
1）非ＳＴ段抬高的ＡＣＳ多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差
2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化
冠心病的抗凝治疗
普通肝素
是最常用的抗凝剂，通过激活抗凝血酶而发挥抗栓作用
静脉给药迅速产生抗栓作用，但个体差异较大
应用时需监测APTT或ACT，通常将APTT延长至50-70秒（800~1000U/h）
停用肝素后出现反跳现象是普通肝素的缺陷之一
通常应用3-7天，日前尚未确定最佳的治疗时程
冠心病的抗凝治疗
低分子肝素
 其药效较易控制，不需监测APTT
 易于用于院外患者
  疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药）
  与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效
  目前已成为ACS患者抗凝的首选药物
冠心病的抗血小板治疗
抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法
抗血小板药物是抗栓治疗的里程碑事件
目前主要的抗血小板药物
             环氧化酶抑制剂：阿斯匹林
             磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑
             ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷
            血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
不同抗血小板药物的作用靶点
阿斯匹林
通过抑制环氧化酶来发挥抗血小板聚集作用
阿斯匹林可使ACS患者的心梗发生率和死亡率明显减少
ACS患者以160mg和325mg/d口服，怀疑ACS但没有用过阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用
禁忌症包括：高敏或不能耐受（表见为哮喘），血友病、严重的未控制的高血压、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）
阿斯匹林抗栓作用
ADP受体拮抗剂
拮抗血小板表面的ADP受体而抑制其他激活剂通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集，不影响环氧化酶的活性
由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用强而持久通常停药后再持续7-10天。
由于也可抑制由切应力引起血小板聚集，对已形成的血小板血栓能产生去聚集作用。
ADP受体拮抗剂：氯吡格雷
通过其代谢产物起作用但起效快，在6小时达高峰
与低克力得相比其副反应轻，骨髓毒性作用发生率低
患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用
可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的ACS的替代疗法
对于高危ACS或行PCI术以后的患者可与阿司匹林合用
首剂300mg，然后75mg/d，疗程9-12个月
氯吡格雷：临床定位
氯吡格雷循证证据充足
二级预防：降低心脑血管事件
氯吡格雷局限性：
起效慢
抑制水平低
不可逆结合不利于急症手术
疗效可变性较多
75mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量
300mg负荷量波立维在3小时内快速达到全面抑制血小板聚集功能
氯吡格雷＋ 阿司匹林协同作用
背景
波立维
波立维300 mg 继以75 mg /d降低所有ACS和PCI患者的主要心血管事件
现有的数据提示波立维负荷剂量和维持剂量加倍可产生更高和更快的抗血小板作用
阿司匹林
欧洲和北美的 ASA 使用剂量存在差异
目前尚无大规模RCTs比较ASA高剂量 (300-325 mg) 与低剂量 (75-100)分别在接受PCI治疗的ACS患者中疗效
研究目的1
 CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是:
在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？
另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？
CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险
波立维剂量组1
研究设计、流程和依从性
结论波立维剂量对比
波立维剂量加倍显著地降低了PCI患者的支架血栓形成率和主要心血管事件率(CV 死亡, MI 或卒中)。
在未行 PCI的患者中, 波立维剂量加倍与标准剂量治疗无显著差异 (70% 无明显的 CAD 或因CABG过早停用研究用药）。
研究中 CURRENT定义的大出血略有增加，但TIMI 大出血、颅内出血、致死性出血或 CABG相关的出血发生率，在两个剂量组间无显著差异。
ASA 剂量对比
 ASA 300-325 mg 和ASA 75-100 mg两个剂量组的有效性或出血发生率无显著差异.
临床意义
对于接受PCI治疗的ACS患者，每1000人使用波立维加倍剂量(而非标准剂量)7天，可进一步预防6例心梗和7例支架血栓形成，仅增加3例严重出血，但不增加致死性出血、颅内出血、CABG相关出血或TIMI大出血。
未行PCI治疗的患者应持续使用波立维标准剂量方案。
临床定位
双嘧达莫
缓释的双嘧达莫和阿司匹林联合应用被批准用于脑梗死的预防和治疗
在冠心病领域的地位未被证实
西洛他唑
预防缺血性卒中的复发，疗效与阿司匹林相当
冠脉支架后需双抗而阿司匹林不能耐受的患者
临床定位
基础和临床研究显示，西洛他唑可降低PCI术后支架内血栓的形成和再狭窄。但研究证据尚不充分
DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES研究结果显示与标准的双联抗血小板治疗相比，包括西洛他唑的三联抗血小板治疗可显著降低支架内再狭窄率及主要不良心脏事件，且不显著增加出血事件
目前，欧美冠心病指南中尚没有对西洛他唑的推荐，但PCI术后有氯吡格雷禁忌证的患者，可以考虑用西洛他唑替代
血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂
血小板GPIIb/IIIa受体是血小板聚集的最后共同道路
GPIIb/IIIa 受体拮抗剂可完全阻断血小板聚集
与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者梗死和死亡率降低25%
临床定位
阿昔单抗
用于难治性不稳定心绞痛拟24小时内行PCI患者
替罗非班
只用于ACS患者，持续静滴
依替巴肽
PCI前即刻静推135ug/Kg，以0.5ug/（Kg.min）维持24-36小时
ACS患者，PCI前即刻静推180ug/Kg，以2.0ug/（Kg.min）维持72-96小时
临床证据
荟萃分析表明
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对接受PCI的不稳定型心绞痛（unstable angina）/NSTEMI的患者益处最大；
对未常规计划进行但可能接受PCI的患者有中等益处；
对不进行PCI的患者益处最小
2007年ACC/AHA/SCAIUA/NSTEMI的PCI指南
对预行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，应静脉应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
对可能行PCI的患者，阿昔单抗是上游GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的首选药物
对于不行PCI的患者，依替巴肽或替罗非班是首选药物
冠心病抗血小板治疗总结
I 类1.UA/NSTEMI患者应当迅速在入院后给予UA/NSTEMI患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A）2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI患者，应当使用氮毗格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（证据级别：A）3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。（证据级别：B）4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据级别：A）阿昔单抗作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替非罗班是GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选。（证据级别：B）5.最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：A），如能延长到1年将更好（证据级别：B）6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：B）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：A）。（证据级别：C）
冠心病抗血小板治疗总结
IIa 类1 对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa拮抗剂是合理的。2对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GP IIb/IIIa拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。作为上游GP IIb/IIIa治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GP IIb/IIIa拮抗剂的首选。（证据水平B）3 对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI前至少6小时应用至少300mg氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GP IIb/IIIa拮抗剂。（证据水平B）
冠心病抗血小板治疗总结
IIb 类对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗血小板治疗和口服抗血小板治疗是合理的。（证据水平B）III 类阿昔单抗不用于未计划行PCI治疗的患者。（证据级别A）
冠心病的抗缺血治疗
 β阻断剂
       能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%
      已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药
      推荐使用无内在拟交感活性的β阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔
      注意副作用和禁忌症
冠心病的抗缺血治疗
β阻滞剂用于心梗后患者二级预防时也可以减少心脏事件，并可以降低高血压患者的死亡率和患病率
基于对死亡率和患病率的潜在益处，强烈考虑将β阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗药物。然而，此类药物似乎并未得到充分利用
糖尿病不是应用β阻滞剂的禁忌证，而且糖尿病患者与非糖尿病患者相比，似乎可以获得相同甚至更多的益处
美托洛尔高血压一级预防试验（MAPHY）
多中心随机、开放、对照、平行组研究
11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止）
3234例40~64岁男性门诊高血压患者
美托洛尔组（平均174mg/d）
利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d）
治疗目标：DBP<95mmHg（可加其他降压药）
随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）
MAPHY：总死亡率曲线
冠心病的抗缺血治疗
β阻断剂
I类1.除非有禁忌证，所有康复后患者均应使用β受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa类建议）。应在缺血事件发生后的几天内开始使用β受体阻滞剂；如果此时不能及时使用，应当长期使用β受体阻滞剂。（证据级别：B）
2.中度或重度左心功能不全的康复后患者从小剂量开始并逐渐加量使用β受体阻滞剂。（证据级别：B）IIa类对β受体阻滞剂没有绝对禁忌证的低风险（例如：左室功能正常，血运重建后，无高风险表现）的康复后患者可给予β受体阻滞剂。（证据级别：B）
冠心病的抗缺血治疗-ACEI
ACEI
作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能
明显降低心梗死亡率和再梗率
ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一
建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用
ACEI的全面防护
ACEI 在冠心病防治中的地位（从治疗到预防）
冠心病的抗缺血治疗-ACEI
I类1.除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全(LVEF<40%)、高血压、糖尿病的康复后患者应长期使用ACEI类药物。（证据级别：A）2.伴有心力衰竭和LVEF<40%的有临床或放射学特征的不能耐受ACEI类药物的患者，应给予血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：A）3.伴有LVEF<=40%，有症状的心力衰竭或糖尿病，并无明显肾功能不全（肌酐清除率>30mL/min）或无高钾血症（血钾<=5mEq/L）的患者，在ACEI的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂。（证据级别：A）
冠心病的抗缺血治疗-ACEI
IIa类1.除非有禁忌证，无左心功能不全、高血糖尿病的康复后患者可使用ACEI类药物。（证据级别：A）2.有心衰及LVEF>40%的患者可使用ACEI类药物。（证据级别：A）3.伴有心衰及LVEF<40%的患者，如果不能耐受ACEI类药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：B）IIb类尽管传统治疗方式包括单独ACEI或血管紧张素受体拮抗剂，对于伴有持续性心衰及LVEF<40%的康复后患者，可长期联合使用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）
冠心病的抗缺血治疗
硝酸酯类
     发作性心绞痛可通过舌下含服给药
     持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量
     可单独应用或与其他药物合用
     持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药
     目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或 防止心梗
冠心病的抗缺血治疗
钙拮抗剂
对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂
可以在硝酸酯和β阻断剂基础上加用钙拮抗剂
具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者
短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用
对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平
冠心病的血脂管理
他汀类药物
      ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、 血管内皮功能异常占主要地位
     他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用
      ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用
血脂与冠心病风险: Framingham研究
冠心病的血脂管理
他汀类药物
      降低ACS病死率和改善心肌缺血症状
      调动病人坚持降脂治疗的积极性
   缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要
   的降脂治疗
他汀类药物的主要试验
血脂管理（一）
Class I1.以下血脂建议是有益的：a.血脂管理应该对住院24小时内的所有患者进行空腹血脂特征的评价（证据级别：C级）。b.如果没有禁忌证，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI 后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。c.对住院患者，降脂治疗应该在出院前开始（证据级别：A级）。d.对于LDL-C升高（≥100mg/dL）的患者，为达到LDL-C<100mg/dL的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：A级）。进一步滴定至<70mg/dL是合理的（IIa级推荐，证据级别：A级）。e.推荐降低非HDL-C类脂质的治疗选择（包括更加强化的降低LDL-C治疗）（证据级别：B级）。f．所有患者都应进行饮食疗法包括低饱和脂肪酸摄入（低于总热量的7%）、低胆固醇摄入（低于200mg/天）及低反式脂肪酸饮食（低于能量的1%）（证据级别：B级）。
g．推荐增加日常体育活动和控制体重（证据级别：B级）。
血脂管理（二）
2.甘油三酯和非HDL-胆固醇的治疗是有益的，包括：a.如果甘油三酯在200-499mg/dL,非HDL胆固醇应该低于130mg/dL（证据级别：B级）。b.如果甘油三酯≥500mg/dL，在降低LDL前预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸。在降低甘油三酯治疗后，LDL胆固醇被降至目标也是推荐的。如果可能的话，推荐非HDL胆固醇达到130mg/dL以下（即较LDL胆固醇高30mg/dL）。（证据级别：C级）。
血脂管理（三）
Class IIa1.下述血脂管理策略可能是有益的：a．进一步降低LDL胆固醇至低于70mg/dL是合理的（证据级别：A级）。b.如果基线LDL胆固醇在70-100mg/dL之间，将其降至70mg/dL以下是合理的（证据级别：B级）。c.进一步降低非HDL胆固醇至100mg/dL以下是合理的；如果甘油三酯在200-499mg/dL之间，非HDL胆固醇目标是低于130mg/dL（证据级别：B级）。d．在降低LDL胆固醇后，降低非HDL胆固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗。e. 在降低LDL胆固醇后而HDL胆固醇低于40mg/dL者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证据级别：B级）。f. 在降低LDL胆固醇后而甘油三酯高于200mg/dL者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证据级别：B级）。g. 加用植物司坦醇/固醇（2g/天）和黏性纤维（>10g/天）来进一步降低LDL胆固醇是合理的（证据级别：A级）。
血脂管理（四）
Class IIb
    鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的ω-3脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大剂量的ω-3脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：B级）。
药物治疗原则
治疗冠心病有两个主要目的:
首先是预防心梗和死亡并由此延长生命
其次是减少心绞痛的症状和心肌缺血的发生，进而改善生活质量
显然，预防死亡的治疗最为重要。当两种不同的治疗策略在减轻心绞痛症状方面同样有效时，应该优先采用在预防死亡方面有优势的治疗策略
COURAGE
Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation
COURAGE: Background and objective
Elective PCI procedures are common in the US (~85% of all PCI)
PCI decreases angina frequency but long-term prognostic effects on CV events are not known
Antianginal agents also provide symptom relief whereas ACEIs, ASA, β-blockers, and statins have been shown to prevent MI and death
COURAGE: Study design
Lifestyle intervention and risk factor goals
Smoking cessation
 Exercise program
≥30 min moderately intensive exercise 5x/week
Nutrition counseling
Total dietary fat  <30% of calories
Saturated fat <7% of calories
Dietary cholesterol  <200 mg/day
 Weight control
BMI <25 kg/m2 (if baseline BMI 25.0-27.5)
10% relative weight loss (if baseline BMI >27.5)
LDL-C (mg/dL)
60-85
HDL-C (mg/dL) 
≥40
Triglycerides (mg/dL)
<150
BP (mm Hg) 
<130/85
<130/80 if diabetes or renal disease present
A1C (%) 
<7.0
Pharmacologic therapy
Antiplatelet
Aspirin
Clopidogrel in accordance with established practice standards
Dyslipidemia
Simvastatin ± ezetimibe or ER niacin
ACEI or ARB
Lisinopril or losartan
-blocker
ER metoprolol succinate
Calcium channel blocker
Amlodipine
Nitrate
Isosorbide 5-mononitrate
COURAGE: Change in lifestyle factors
COURAGE: Improvement in CV risk factors
Angiographic outcomes
PCI attempted on 1688 lesions in 1077 patients
590 patients (59%) received 1 stent
416 (41%) received ≥2 stents
Reduction in stenosis diameter
83% (± 14%) to 31% (± 34%) in 244 non-stented lesions
82% (± 12%) to 1.9% (± 8%) in 1444 stented lesions
Angiographic success rate* of 93%
COURAGE: Treatment effect on primary outcome
COURAGE: Treatment effects
COURAGE: Treatment effect on hospitalization for ACS
COURAGE: Treatment effect on angina
Treatment effect in CV and diabetes subgroups
COURAGE: Summary and implications
PCI added to optimal medical therapy did not reduce risk of death, MI, or other major CV events compared with optimal medical therapy alone
Findings reinforce existing clinical practice guidelines
Optimal medical therapy and aggressive management of multiple treatment targets without initial PCI can be implemented safely in the majority of patients with chronic stable angina, even those with objective evidence of ischemia and significant multivessel CAD