预防肺结核病教案PPT

这是一个关于预防肺结核病教案PPT，主要是了解第一节 概述，第二节 流行病学特征，第三节 预防策略与措施等，以及 结核杆菌，结核病临床诊治，耐多药结核病等内容。

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结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。
 是古老的传染病之一
 目前肺结核发病率增高
 结核菌耐药性比较严重
 中国是结核病患病率的大国
第一节 概  述
第二节 流行病学特征
第三节 预防策略与措施
第一节 概  述
 结核杆菌
 结核病临床诊治
 耐多药结核病
一、结核杆菌
属分枝杆菌
直或微弯曲的细长杆菌，抗酸性
培养特性：专性需氧，37℃，生长缓慢。
抵抗力：耐干燥、酸、碱，对湿热、紫外线敏感，
变异性：容易发生毒力、菌落、耐药性等变异（卡介苗）
对外界抵抗力较强：在阴湿环境能生存5个月以上，烈日下暴晒2h与酒精接触2`或煮沸1`均能被杀死。
    （3）最简单灭菌方法：焚烧。
一、结核杆菌
致病性：毒力大小取决于该菌侵人机体后引起血行播散能力的大小。
内源性复燃：强毒力结核菌引起明显血行播散并波及全身，当机体免疫功能低下时才发病。
外源性原发感染或再感染：弱毒力结核菌侵入机体后很难引起菌血症，只有反复经呼吸道直接与肺组织接触，当机体免疫功能低下时才发病。
5％～10％的结核菌感染者在一生中的某一时期因免疫力低下发病。
一、结核杆菌
结核杆菌的致病机制
结核杆菌生长繁殖引起炎症
结核杆菌自身引起的免疫损伤
菌体成分与机体相互作用。 
二、结核病临床诊治
肺结核病的诊断 
痰涂片，痰培养，胸片，症状/体征，结核菌素试验
4、结核菌素（结素）试验
    ———采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。
【意义】：测定人体是否感染过结核菌。
【方法】：
                经48～72 h观察局部反应——皮肤硬结直径。
【结果判定】 ：
         硬结直径 ≤5 mm（—）；
         硬结直径 = 5～9 mm（+）
         硬结直径 = 10～19 mm（++）
         硬结直径 > 20 mm 或局部水泡、坏死（+++）。                                                        
【临床意义】 ：
☆  成人阳性反应:
①并不表示一定患病；
②表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗 ；
 
   ☆ 成人阴性反应：
①一般可视为没有结核菌感染；
②可见于重症结核病、应用免疫抑制剂。
③变态反应建立之前。
☆ 三岁以下婴幼儿（+++），即使无症状也应视为活动性肺结核。
4、临床类型
（1） 原发型肺结核（Ⅰ型）
人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。
                                  肺原发病灶        
原发综合征：      肺门淋巴结病灶                          
                                  淋巴管炎
   （2） 血行播散型肺结核（Ⅱ型）
               急性： 起病急，全身中毒症状重
               亚急性和慢性： 全身中毒症状轻
（3）继发性肺结核： （Ⅲ型）
          浸润型肺结核：为临床上最常见的继发性
                                               肺结核，多见于成人。
            慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中
                                               带 菌，为主要传染源。
结核临床表现
早期结核病无自觉症状，可经健康检查发现。
常见症状：
呼吸道症状（咳嗽、咳痰、血痰或咯血、呼吸困难）
全身中毒症状（周身不适、疲倦无力、盗汗与发热、食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、体重下降、月经失调、闭经和面部潮红）。
抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）
（凡活动性肺结核均需治疗）
原则：早期、联合、适量、规律和全程用药
意义：合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法，也是消除传染源和控制流行最有效的措施。
药物种类：
一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇。联合使用，可治愈90％以上的病人
二线药物：奥复星、卡那霉素、氨硫脲、对氨基水杨酸钠等。
☀ 常用抗结核药及不良反应：
             （1）异烟肼（H，INH）
               完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经
                  炎、CNS障碍。
             （2）利福平（R，RFP）
                完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反应等。
杀菌：   （3）链霉素（S，SM）
               半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功能失调。
               （4）吡嗪酰胺（Z，RZM）
               杀菌剂。副作用有肝损害、胃肠道反应关节痛等。
☀ 常用抗结核药及不良反应：
          （5）乙胺丁醇（E，EMB）
            抑菌剂，副作用少，偶有视N炎，影响视力和对颜色的辩别。
抑菌：
         （6）对氨基水杨酸钠（P，PAS）                          
           抑菌剂，主要副作用是胃肠道不适、过敏反应。
三、耐多药结核（MDRTB）
概念 至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的      结核分枝杆菌菌株感染引起的结核病。
分型
发生于新病例的耐药
发生于复治病例的耐药
耐药结核病发生机理和原因
 自发突变
 治疗管理
 病人自身因素
（三）结核病流行病学研究的意义
20世纪80年代中期以来，结核病疫情在世界范围内出现20世纪第三次回升或失控趋势。
1993年，WHO宣布“全球进人结核病紧急状态”。结核病、艾滋病、疟疾成为三大传染病死因。
结核病的卷土重来，使它再次成为全世界紧迫的公共卫生问题。
我国结核病特点：患病率高、死亡率高和耐药率高，许多省区疫情呈上升趋势。
第二节 流行病学特征
 流行概括
 流行过程及其影响因素
一、流行概括
全球结核病流行概况
我国结核病流行概况
(一)全球肺结核病流行状况
1986～1999年  41.5%的发展中国家
                   25%的发达国家       结核病疫情
全球约有19亿人感染结核菌，患病人数约有200万
每年新发现的病人约800～1000万，其中半数以上为痰菌阳性
由于糖尿病患病率、HIV感染率 ，结核病发病率呈
目前有44个国家的结核病发病率低于10／10万，包括澳大利亚、日本、英国、西班牙和瑞士等。
有22个国家结核病疫情十分严重，发病率高达33／10万～241／10 万，包括印度、中国、柬埔寨和巴西等。占全球结核病人总数的80％。（表）
(二)我国肺结核病流行状况
世界上仅次于印度的结核病高负担国家
约有6亿人感染结核分枝杆菌，占总人口的44.5%
80%的病人在农村
流行特点
      高感染率 高患病率 高死亡率
      高耐药率 低递降率
我国结核病流行概况
注意
涂阳患病率下降并不一定表示涂阳发病率（涂阳新登记率）下降。
原因：病例发现和化疗工作实施的好，可以有效降低排菌病人（传染源）和新感染者，但对既往感染者的发病并无作用。
二、流行过程及其影响因素
流行过程
影响流行过程的因素
导致全球结核病疫情严重恶化的原因
(一)流行过程
 传染源
    痰涂片阳性的肺结核病人
 传播途径
    空气传播
 易感人群
    普遍易感
流行过程的三环节
（1）传染源：
主要是原发感染者的继发性肺结核病人，以成年人为主，其传染性取决于病人的排菌数量。
痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，
仅仅痰培养阳性的病人的传染性较小，
痰涂片和痰培养均阴性的病人一般无传染性。
儿童肺结核以原发为主，大部分为涂片阴性，传染性小。 
流行过程的三环节
（1）传染源
活动性肺结核病人呈间歇性排菌。
化疗不仅可治愈病人（减少传染源），而且能缩短传染期。
结核病牛作为人类结核病传染源的流行病学意义不大。
已经发现30余种非结核分枝杆菌，尤其是堪萨斯分枝杆菌、鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌可能致病，在热带地区人群感染率较高。  
流行过程的三环节
（2）传播途径：
空气传播(主要途径)，多通过飞沫传播，经尘埃传播的很少。
小于5μm的含菌飞沫核可进入肺泡。
消化道传播 当结核菌大量或少量反复进入消化道时，可在肠壁淋巴滤泡形成病灶，造成感染。
食物载体主要是牛奶
流行过程的三环节
  （3）易感人群：
人群普遍易感。
接种过卡介苗或自然感染后可获得特异性免疫。
人群中易感者的比例是结核病流行的重要影响因素。
使易感性增高的因素：免疫功能紊乱或缺陷（如HIV感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度吸烟和过度劳累等。
接触结核病人的医务人员为结核病的高发人群。（属医院内感染，即外源性发病） 
(二)影响流行过程的因素
自然因素
   冬春季、潮湿、居室通风不良等有利于结核菌传播。
社会因素
  社会经济水平、生活水平、居住条件、人口流动和卫生服务对结核流行有重要影响。
(三)导致全球结核病疫情严重恶化的原因
HIV和艾滋病的蔓延和流行
发展中国家人口的迅速增长和加速流动
耐多药结核病的产生
控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视
第三节 预防策略与措施
 现代结核病控制策略
 病例发现
 治疗
 切断传播途径
 新生儿卡介苗接种
一、现代结核病控制策略
二 、病例发现
病例发现必须与督导化疗工作相结合，为督导化疗提供治疗对象。
病例发现的主要目标——涂阳病人（传染源）
病例发现的方法——X线检查和痰结核菌检查
病例发现的途径——被动发现和主动发现
1.病例发现的途径
因症就诊或转诊检查（被动发现）：
是主要途径（70％～80％的涂阳肺结核病人有症状）
可疑者检查（主动发现）：
咳嗽、咳痰≥3周，咯血或血痰，或发热、胸痛≥2周。
1.病例发现的途径
重点人群检查（主动发现）：
高发病人群：包括未经彻底治疗的既往患者、流动人口或移民、排菌病人的密切接触者、儿童青少年中结核菌素反应强阳性者、以及结核病爆发流行的集体或人群。
重点行业对象：包括托幼机构和中小学教职工、入伍新兵、大学新生、招工对象、农村边远地区进城工作或学习者、医疗卫生机构职工、接触有害物质的厂矿职工等。
不主张在一般人群中筛查肺结核。
2.病例发现的方法
痰结核菌检查：
包括涂片镜检、痰培养；
是发现传染源的重要手段，也是病原学诊断方法，特异性高。
X 线检查：
是重要的筛查方法，也是影像学诊断方法。
常用方法：透视、间接摄影（缩影片）和X线胸部摄影（胸片）。
2.病例发现的方法
结核菌素试验：
结核菌素（结素）：旧结核菌素（OT）、结核菌素的纯蛋白衍生物（PPD）
一般阳性：硬结平均直径5mm～9mm；
中度阳性：10mm～19mm；
强阳性：≥20mm（包括不足20mm，但有出血、坏死和淋巴结炎者）。
2.病例发现的方法
结核菌素试验：
判定结核杆菌感染的阳性界值需要视情况而定。
HIV感染者或胸片提示既往结核征象者，阳性界值较低（5mm）；
感染高危人群阳性界值居中（10mm）；
一般人群阳性界值较高（15mm）。    
三、治  疗
结核病督导化疗的形成和发展
短程督导化疗的实施方法
药物预防性治疗
 (一)结核病督导化疗的形成和发展
化疗
督导化疗
短程督导化疗
间歇短程督导化疗
（l）化疗出现对慢性传染源的影响
化疗问世前，60％以上的结核病人5年内死亡，20％病人“自愈”，约20％病人成为慢性传染源。
没有督导的化疗，实际治疗成功率40％～65％，病死率降到10％，30％～40％成为慢性传染源。
有督导的化疗，可治愈90％以上的传染源，仅低于5％的病人成为慢性传染源。
（2）督导化疗到督导短程化疗
督导短程化疗（Directly Observed Treatment Short course，DOTS）：在较短期间（6～9个月）内，医生督促病人服下每剂抗结核药物。（效果满意）
(二)短程督导化疗的实施方法
病人在服用每剂药物时，必需在医务人员的直接面视下进行（送药到手，看药入口）
治疗方案
初治涂阳  2H3R3Z3E3/4H3R3
复治涂阳  2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
治疗阶段：
强化阶段（开始2-3月）3药或4药（重症）并用；
巩固阶段（ 4～6个月为宜）多用2药。
适用范围 肺结核、敏感病例适用，
           而肺外结核、多耐药病例以及某些相关结核病（糖尿病结核、类固醇性结核、脏器移植性结核和艾滋病结核等）仍主张用长程疗法。
3.间歇DOTS方案
优点：
疗效与每日疗法相似，但副作用较少（利福平除外）、用药总量减少（节省费用）、用药次数减少（便于不住院督导）。
我国于1991年起试行全程全间歇化疗方案（全疗程间歇和全部药物间歇）。
全间歇化疗方案近期治愈率达90％以上，远期效果也十分满意（治愈率为90.1％，复发率3.1％）
1997年该方案被WHO列为向全球推广应用的化疗方案之一。    
(三)药物预防性治疗 
目的
对象
方案
问题
1.治疗目的
预防潜伏感染进展到临床疾病或出现严重并发症；
预防感染的激活和既往结核病的复发。
原因：化学药物对结核杆菌的感染无明显作用，但可以对体内结核小病灶进行治疗，从而防止其进展、加重或转变为传染性结核病。 
2.治疗对象
有发病危险因素的感染者,包括：
HIV感染者（结素试验≥5mm）;
与新结核病人密切接触者（结素试验≥5mm）；
胸片有既往结核征象者（结素试验≥5mm）；
新近阳转者（2年内结素试验≥10mm增加，≤35岁）；
来自高流行区的移民（结素试验≥10mm，≤35岁）
3.治疗方案
 （1）通常方案：
异烟肼：儿童10mg／kg／日，成人300mg／日；HIV感染者或胸片有稳定的结核征象者治疗12个月，其他对象治疗至少6个月。
 （2）督导短程方案：
异烟肼：儿童15mg／kg／日，成人900mg／日；每周2次。（可保证治疗对象的依从性）
4.应用问题
药物预防性治疗花费较大，很难在发展中国家推广；
结核感染者检出存在较大困难，很难确定治疗对象；
单独用一种药容易诱导产生耐药性。
药物预防性治疗仅在少数发达国家应用较多，而多数发展中国家应用很少。
在治疗资源不足的情况下，可优先考虑儿童。 
四、切断传播途径
加强结核病防治知识宣传教育
阻止痰菌阳性病人排菌污染空气；
掩捂口鼻、戴口罩、住隔离室或单独房间、安装高效粒子过滤器。
降低或杀灭空气中的结核菌；
良好的通风、紫外线照射。
建立传染源与易感者之间的屏障。
紧贴口鼻的滤菌口罩（滤去1-5μm传染性飞沫核）；
实施涂阳肺结核病人与易感者的隔离措施。
五、新生儿卡介苗接种
卡介苗简介
卡介苗接种的效果
1.卡介苗（BCG）简介
卡介苗是法国Calmette（卡氏）和Guerin（介氏）于1907～1920年培育出来的。
卡介苗是将一株强毒的牛型结核杆菌在培养基上培养转种230代后形成。对多种动物的毒力消失，但可诱导机体建立结核特异性免疫。
1921年首次以口服法接种于新生儿，获得良好免疫效果。
1929年瑞典医生Mantous提出皮内法接种，沿用至今。
2.卡介苗接种的对象与方法
（1）接种对象：
应尽早对新生儿接种，最迟在1岁以内。
无科学证据说明复种的额外预防效果
有的结核病低流行区已经停止卡介苗普遍接种，而仅对结核病高危人群（高暴露的新生儿或职业人群等）接种。
我国结核病疫情距离停止卡介苗普遍接种尚远。
2.卡介苗接种的对象与方法
（2）接种方法：
左上臂三角肌外下缘皮内注射0.l ml卡介苗。
接种后2～3个月结核菌素试验阳性率可达90％以上，一般可维持5年～10年。
接种后正常反应：
局部：红肿硬结--脓疮或浅表小溃疡--结痴--疤痕（卡痕）。
腋下淋巴结可轻度肿大，一般不超过10 mm，可自行消退。
卡介苗的预防作用：是相对的。
如果家中有涂阳结核病人，即使接种了卡介苗仍需注意预防传染。
卡介苗接种的效果
  （1） 预防结核发病的效果
卡介苗能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型（如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎），但对成年人的预防作用不确定。
如果已经存在大量的感染者，而且新结核病人主要来自那些已经感染的人（内源性），则卡介苗接种的预防效果就不好。   
卡介苗接种的效果
  （2）预防结核传播和流行的作用
控制结核病流行的首要策略不是卡介苗预防接种，而是涂阳病例的发现和督导短程化疗。
对未感染者（通常是儿童）接种卡介苗可以预防结核病（原发结核），但对既往感染者的内源性发病，不能产生任何影响。
卡介苗对减少传染源，降低总人群结核感染危险的作用不大。
Thank you !