静脉血栓栓塞性疾病PPT

这是一个关于静脉血栓栓塞性疾病PPT，来自河北大学附属医院心内科尹博英的PPT，主要是了解血栓栓塞性疾病的现状，血栓分类，常见血栓栓塞性疾病，ACS的病理生理基础，救治要点等内容。

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血栓性疾病
      河北大学附属医院  心内科
尹博英
血栓栓塞性疾病
——急诊诊断与治疗
血栓栓塞性疾病的现状
高发病率
高致残率、病死率
全球每年有1500万人死于血栓栓塞性疾病
我国每年病死人数100万
治疗不规范
少预防
认识血栓：
2、血栓分类
（1）静脉血栓
红色血栓：发生在血流极度缓慢或者停止之后，由纤维蛋白和红细胞组成；
门静脉系统血栓，脑静脉窦血栓
淤血表现：
抗凝药
（2）动脉血栓
血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓。
白色血栓：发生于血流速度较快的部位（如动脉、心室），主要由血小板组成，纤维素和红细胞含量相对较少；
缺血表现：
抗血小板药
（3）心脏附壁血栓
（4）微血管血栓
表现为微血管内形成透明血栓。
DIC
由微血管内皮细胞表达组织因子或血循环中出现促凝物质引起。
血栓性血小板减少性紫瘢
由血小板被激活形成聚集体引起
（5）感染性血栓
血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。
血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。
生物被膜（Bifilm）
血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,TTP)
微血管内弥散性血栓阻塞引起的一种较少见的综合征,是一种有多系统损害的严重疾病,临床表现为：
血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统功能障碍、肾功能不全和发热等五联征,易误诊。
不少学者认为：
只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常三联征，就可诊断TTP， 
3、急诊容易失误的：血栓栓塞性疾病
急性心肌梗死；
缺血性肠病；
肺栓塞
脑干梗死；
腹型过敏性紫癜
常见血栓栓塞性疾病
急性冠脉综合症（ACS）
不稳定性心绞痛（UA）
非ST段抬高性心肌梗死
（NSTEMI）
ST段抬高性心肌梗死
（STEMI）
心脏性猝死（SD）
动脉粥样血栓形成
ACS的疾病谱
ACS的病理生理基础
ACS治疗的发展历程回顾
ACS的救治要点
STEMI患者的急诊转运与再灌注策略
急诊室处理——ACS的快速识别处理流程
急诊室处理——ACS的快速诊断
急诊室处理——ACS的快速诊断
急诊室处理——ACS的快速诊断
不要遗漏不典型的ECG
超急期的“高大T波”
S-T普遍压低
V1-6 R波规律失常
新的左束支传导阻滞
原为倒立的T波突然直立
右室梗死 RV3-5
后壁梗死 V1、V7-9
急诊室处理——ACS的快速诊断
ACS危险分层的的临床意义
STEMI应选择何种再灌注治疗？
STEMI应选择何种再灌注治疗？
直接PCI治疗
直接PCI治疗
直接PCI治疗
溶栓治疗的首选条件
溶栓后冠脉再通的判断
NSTE-ACS的药物治疗
常见血栓栓塞性疾病
PTE的常见临床表现
呼吸困难      80-90%
胸痛     59.9 %
心绞痛样胸痛  40-70%
胸膜炎性胸痛  4-12%
咳嗽     20-37%
咯血     11-30%
心悸     10-18%
晕厥     11-20%
惊恐、濒死感   55%
PTE的常见临床表现
DVT的临床表现
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
浅静脉扩张
皮肤色素沉着
行走后患肢易疲劳或肿胀加重
血栓形成条件及危险因素
PTE的常规筛查方法
PTE的常规筛查方法
胸部X线平片
多有异常表现，但缺乏特异性。最常见的为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。
血浆D-二聚体(D-dimer)　
D-二聚体对PTE诊断的敏感性达92%～100%,但其特异性仅为40%～43%左右。
D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。
PTE的影像学检查
超声心动图
外周血管超声检查
核素肺通气/灌注扫描　
螺旋CT与肺血管造影
PTE的辅助检查
PTE的临床表现分型
急性PTE危险分层
PTE危险分层及相关治疗
高危PTE诊断流程图
可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）
低度或中度可能                                                     高度可能
D－二聚体                                                          增强CT
阴性        阳性                                          无肺栓塞       有肺栓塞
不治疗      增强CT                                       不治疗                治疗
无肺栓塞     有肺栓塞            
不治疗       治疗
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
高危PTE的急诊救治
2008年溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
低危患者不推荐溶栓治疗。
高危PTE的急诊救治
中低危PTE的急诊救治
DVT的急诊治疗
常见血栓栓塞性疾病
缺血性脑卒中(AIS)与心房颤动
动脉粥样硬化性血栓 50%
 腔隙性梗死         25%
 心源性栓子         20%     
卒中病因众多
房颤的危害
房颤的发生率
Framingham 卒中风险评估(FSP)
AIS急性期治疗策略
急性期治疗策略
AIS急性期治疗策略
AIS急性期治疗策略
AIS急性期治疗策略
房颤类型与处理策略
房颤：转复/ 维持窦律
房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案