高血压知识讲座资料ppt

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高 血 压 的 治 疗     —从治疗指南到临床实践
主要内容
高血压的历史
流行病学
病理生理
诊疗指南
高血压的历史
达芬奇通过解剖第一次准确描述了心脏和血管
高血压历史
19世纪中期法国生理学家Claude Bernard发现了脉管壁神经并推论其作用
英国医生Richard Bright发现了高血压和肾脏疾病的密切关系
高血压的历史
1881年，世界上第一个无创血压测量计诞生
1896年，今天的听诊器原型诞生
高血压的历史
1914年发现神经末梢释放乙酰胆碱调节血管的舒张；肾上腺素样物质调节血管收缩
1936年获得诺贝尔奖
抗高血压药物的发展史
高血压的流行病学情况
高血压的定义、分类和危险分层
高血压的治疗原则
高血压的健康教育
我国高血压人群抽样调查
   时间      调查人数    诊断标准              患病粗率
  1958-1959       50万         各地不一致             5.1%
  1979-1980     400多万       收缩压≥141 mmHg
                      及/或舒张压≥91 mmHg     7.73%
  1991            90多万     收缩压≥140 mmHg
                      及/或舒张压≥90 mmHg          13.58%
                       （收缩压≥141 mmHg
                                            及/或舒张压≥91 mmHg）      11.88%
从1980年到1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15个百分点，绝对值增长了54%
高血压流行的规律
1、  高血压患病率与年龄呈正比(女性＞65，男性＞55)
2、女性更年期患病率低于男性，更年期后高于男性
3、地理分布差异：寒冷区高于温暖区
4、季节差异：冬季高于夏季
5、饮食习惯：盐和饱和脂肪摄入、饮酒
6、经济发展水平
7、肥胖及精神压力
8、遗传基础
2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人)
高血压    我国18岁及以上居民高血压患病      率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。  与1991年比较，患病率上升31%
糖尿病    我国18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。大城市20岁以上糖尿病患病率由4.6%上升到6.4%，增加39%
2002年全国居民营养与健康状况调查(27万人)
血脂异常    我国成人血脂异常患病率为18.6%，估计全国血脂异常现患人数1.6亿，其中高胆固醇血症2.9%，高甘油三酯血症11.9%，低高密度脂蛋白血症7.4%
超重、肥胖     我国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万。儿童肥胖率已达8%，应予以重视。与1992年比较，成人超重率上升39%，肥胖率上升97%
高血压的流行病学情况
高血压的定义、分类和危险分层
高血压的治疗原则
高血压的健康教育
高血压的定义      在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg称为高血压
临床上执行此标准应注意以下5点
不同日反复测量
标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具
静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。
应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差>5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值
门诊偶测血压仍被视为最基本的指标
既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压
高血压发病的危险因素
体重超重和肥胖或腹型肥胖    体重指数≥24为超重，≥28为肥胖，BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍，基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。
有关腹型肥胖的标准：中国人腰围男性≥85cm、女性≥80cm
高血压发病的危险因素
饮酒    按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。
膳食高钠盐   膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg及1.2mmHg。
病因 和发病机理
交感神经   a受体 
    血管紧张素         血管收缩    BP
    内皮素
NO*
      前列环素       血管扩张     BP
      缓激肽
      心钠素
四、肾素-血管紧张素系统（RAS）平衡失调
                          血管紧张素原
       β-BB≠   肾素
                          血管紧张素Ⅰ
                                              血管内皮受损
       ACEI≠   ACE                            
       ARB≠       血管紧张素Ⅱ       前列腺素
小动脉强烈收缩     醛固酮分泌     心肾CNS
血压升高
五、钠过多
      人群的血压水平与钠摄入量呈正相关
六、胰岛素抵抗
      Reaven把胰岛素抵抗、HBP、DM、肥胖、高甘油三酯血症称之为代谢综合症
七、其他：低钙、低镁、低钾、吸烟过量饮酒、肥胖等
高血压的危害
高血压病可以引起心肌肥厚
人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚
肥大的心脏重量常常超过400g-800g/250g
左心室壁厚度可达2cm以上/0.9cm
心肌纤维肥大后，心肌纤维间的毛细血管数量并无相应的增加，相对缺血状态。引起和加重心肌缺血，发生心绞痛、心肌梗塞、心律失常。
高血压病引起动脉粥样硬化
由于高血压的影响，血液中胆固醇和其他碎片容易沉积在冠状动脉上，造成动脉粥样硬化
高血压病人患冠心病的危险是正常者的2-4倍，长期高血压病不进行治疗，有50%死于冠心病
高血压病危害脑
由于长期高血压的作用，增加了脑血管壁的脆性，易引起血管破裂，发生脑出血
高血压使脑血管狭窄，造成脑部动脉血管的阻塞，引起瘫痪和语言障碍，甚至死亡
高血压病危害眼睛
导致眼底出血
视力下降，甚至失明
高血压诊断分类的新信息及新概念
          进入90年代后随着美国高血压指南JNC5、JNC6和新近的JNC7的发表及WHO/ISH指南的公布，高血压的诊断标准趋向于前移。美国的流行病学研究资料显示，对于40~70岁的个体，血压从115/75mmHg至185/115mmHg的范围，收缩压每增加10mmHg，CVD的危险增加一倍。
         JNC7中指出，基于Framingham的流行病学资料，55岁以上正常人，在未来的生命过程中将有90%的可能发展为高血压。
我国高血压的诊断分类
             2003年美国高血压指南及欧洲高血压指南的相继出台，提出了适应他们自己国情的高血压诊断及分类标准。
            2005年根据我国近年来的心血管流行病学和循证医学的进展，并参考借鉴了国外最新研究成果和《2003年WHO/ISH高血压处理指南》,修订了《中国高血压防治指南》，该指南基本保留了1999年中国高血压指南的血压分类,删除“临界”高血压亚组。
欧洲高血压的诊断分类特点
              2003年由ESC/ESH首次推出高血压指南，基本保留了1999年WHO/ISH指南的原貌，包括血压水平及心血管的危险度分层。将1级高血压和收缩期高血压中的临界血压删掉了，从而使高血压分类相对简单。
美国高血压指南的血压分类及诊断
          美国2003年推出的高血压指南（JNC7）在血压分类上更趋于简单，正常血压定义为<120/80 mmHg，无正常高值血压的界限，将血压120 ~ 139/80~89mmHg定义为 高血压前期（prehypertension），原有的1级、2级、3级高血压中的2、3级血压合并为2级高血压，去掉了3级血压水平。
高血压的危险度分层
      为了便于危险分层，WHO/ISH指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。
影响预后的因素
2003年JNC7中美国的指南中又将危险分层抹去，仅根据血压水平去强化治疗，按照适应征及强适应征的不同选用不同的药物。
欧洲高血压的危险度分层
         欧洲既往一直沿用WHO/ISH的标准，2003年首次写出欧洲的高血压指南，在指南中，强调启动高血压的治疗条件，从总的心血管危险水平程度来决定是否治疗干预。
TOD：靶器官损害ACC：有关的临床情况
 TOD：靶器官损害 ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）       因此，有没有危险分层是美国JNC7与美国JNC6、欧洲高血压指南及WHO/ISH指南、中国高血压指南的重要不同。美国过的强调控制血压的意义，欧洲更多的考虑到危险因素及疾病对心血管终点事件的影响。中国有近1亿6千万高血压患者，有危险分层似乎更合理一些。
高血压与肾脏疾病
肾性高血压：实质性，血管性
高血压既是慢性肾脏疾病的原因，又是慢性肾脏疾病的并发症之一（50-70%的CKD患者血压﹥140/90mmHg）
高血压是肾脏疾病进展和血管疾病的重要危险因素
高血压引起肾脏损害的可能机制
肾脏疾病引起高血压的可能机制
高血压的流行病学情况
高血压的定义、分类和危险分层
高血压的治疗原则
高血压的健康教育
高血压治疗中的目标及策略
如何及何时启动高血压的治疗
          所有高血压及正常血压高值者均应进行生活方式的调整。根据患者的血压水平和心血管总危险因素水平决定何时开始药物治疗。
         高血压的药物治疗是根据血压水平还是根据心血管危险度的不同来启动高血压的治疗是美国高血压防治及欧洲高血压防治策略的重要不同。
美国高血压指南的治疗
更趋于主动、积极
JNC7强调：
血压水平一旦增高（超过140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。
普通高血压人群，当血压≥140/90mmHg，则可单药治疗或联合用药。
对高血压高危人群（糖尿病或肾病）≥130/80 mmHg 以上就需用药治疗。
当血压≥160/100mmHg就需要两种以上的药物治疗。
  JNC7与JNC6相比药物治疗前移。
欧洲高血压指南的治疗趋于危险分层后根据危险的层度及血压的水平再开始降压治疗
我国高血压指南与WHO/ISH的高血压指南相似，以危险分层为基础，再根据血压水平启动治疗时间
血压控制的目标值
　     普通高血压患者血压降至<140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg，老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。
       高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要
抗高血压治疗的绝对效益
　　　
高血压的非药物治疗
任何治疗方案都应以非药物疗法为基础
控制体重：体重指数（kg/m²）应控制在24以下。
合理膳食：限制钠盐摄入（依WHO建议每日不超过6克）、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。
高血压的非药物治疗
适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。运动时最大心率达到180（或170）减去年龄。运动频度一般要求每周3~5次，每次持续20~60分钟即可。
保持健康心态：宽松、平和、乐观。
戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。
防治高血压的非药物治疗措施
高血压的药物治疗
自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
强烈推荐使用每日一次，24小时有效的长效制剂 ，其标志之一是降压谷峰比值 >50%，此类药物还可增加治疗的依从性。
单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗
高血压的药物治疗
判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间
高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗
被WHO-ISH推荐为一线药物的有
利尿剂
β-受体阻滞剂
钙拮抗剂(CCB)
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
a-受体阻滞剂
利尿剂
作用特点：
用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应
常用药物：
双克      吲哒帕胺    排钾
速尿      丁尿胺      心衰
安体舒通              保钾、男性乳房发育
β-受体阻滞剂
作用特点：
用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗后，也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用以减少其增快心率的副作用；心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，1型糖尿病、高甘油三脂血症慎用。（用于心衰者，其用法与降压完全不同）
常用药物：
阿替洛尔、美多洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）
钙拮抗剂（CCB）
作用特点：
用于各种程度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期高血压或合并稳定性心绞痛；对血脂、糖耐量无影响；心脏传导阻滞患者禁用非二氢吡啶类，不稳定性心绞痛和急性心肌梗死禁用短效二氢吡啶类，急性心衰者宜用长效二氢吡啶类；副作用有头痛、面红、踝部水肿、心率快等。
常用药物：
非二氢吡啶类：
地尔硫卓（恬尔心）
二氢吡啶类： 
硝苯地平（心痛定、拜心通）
尼群地平
氨氯地平（络活喜、压氏达）
非洛地平（波依定）
尼莫地平与尼群地平的不同作用
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
作用特点：
用于高血压合并糖尿病、心肌梗塞、心衰、肾脏损害有蛋白尿者，并可改善胰岛素抵抗状态；妊娠、双侧肾动脉狭窄和肾功能衰竭时（血肌苷为正常值2倍）禁用。副作用有咳嗽、血管性水肿、高钾血症、皮疹、白细胞减少等。
常用药物：
卡托普利
依那普利（悦宁定）
贝那普利（洛丁新）
福辛普利（蒙诺）  
培哚普利（雅思达）
雷米普利（瑞泰）
ACEI对靶器官的保护研究
1. ACEI的心脏保护作用主要集中在对心肌梗死、心力衰竭与LVH的防治方面。五大临床试验即SAVE（生存与心室增大试验）、AIRES（急性心肌梗死雷米普利研究）、TRACE、SOLVDT（左室功能异常研究治疗试验）、SOLVD-P（左室功能异常研究预防试验）发现即使患者血压正常，ACEI也能明显降低心血管危险。
ACEI对靶器官的保护研究
  2. ACEI对肾功能损害的预防保护及逆转的作用：ESPIRAL试验治疗原发性肾病轻中度肾功能损害、肾功能进行性恶化及合并高血压的患者，以血清肌酐倍增和需透析的人数作为终点指标，发现福辛普利较硝苯地平的终点危险降低44%。
ACEI对靶器官的保护研究
3. ACEI在应用于糖尿病合并高血压患者时，在降压治疗的同时，对糖尿病人的靶器官损害的保护作用优于其他一线降压药物。Lewis研究、EUCLID研究和CAPPP等项研究均肯定ACEI减少糖尿病患者CVD事件以及对肾功能损害有良好效果，包括减低蛋白尿、增加胰岛素受体的敏感性，改善胰岛素抵抗，防止颈动脉粥样硬化进展，降低糖尿病人PAI－1水平与改善纤溶状态等方面。
ACEI对靶器官的保护研究
4. ACEI对脑卒中的防治研究：以最近发表的PROGRESS试验为代表，该项研究入选6015例患者，分别服用培哚普利加吲哒帕胺与安慰剂对照，结果治疗组比安慰剂组血压平均下降9.0/4.0mmHg，卒中危险性下降28％，认知功能异常和痴呆的进程也有改善。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
作用特点：
适应证和禁忌证同血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，主要用于ACEI治疗后干咳不能耐受者。
常用药物：
氯沙坦（科素亚、海缬亚）
缬沙坦 （ 代文）
厄贝沙坦 （安博维）
a-受体阻滞剂
作用特点：
多用于中重度高血压、良性前列腺肥大、肾功能不全等，但应注意首剂效应。
常用药物：
哌唑嗪
JNC7— 唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证
其它类型复方制剂
复方全世界范围内的新趋势
北京降压0号
依叶
要重视联合用药
有效降低血压，不良反应减少致最低程度
以中药命名的复方降压药容易误导百姓
复方罗布麻，珍菊降压片
其它类型降压药
利血平，等
高血压联合用药
联合用药有两种方法：
   1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可   以根据临床需要调整品种和剂量
   2、采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性
目前已明确适宜的两药联合应用：
利尿剂与ACEI或ARB   近年来的研究提示极小剂量利尿剂即可明显增强其他药物的作用。利尿剂尤其适用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐受的患者，ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排钾的副作用。
利尿剂与β受体阻滞剂   小剂量利尿剂与β受体阻滞剂可为降压治疗的首选药物，β受体阻滞剂能抵消利尿剂造成的交感神经兴奋性增加及RAS激活作用。
利尿剂与钙离子拮抗剂   联用是否有效取决于CCB的种类。
β受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂 
目前已明确适宜的两药联合应用：
钙离子拮抗剂与ACEI或ARB   CCB、ACEI或ARB均无代谢和中枢神经系统的副作用。ARB与CCB连用可抑制后者对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外的益处，因此，两药联用能更好的减轻高血压伴早期肾脏损害患者的蛋白尿。
噻嗪类利尿剂+醛固酮拮抗剂    对电解质的影响相抵消。醛固酮拮抗剂可抵消噻嗪类利尿剂继发性增加醛固酮分泌的副作用，小剂量利尿剂还可避免其对尿酸、血糖、血脂、血钾的不良影响。
ACEI与β阻滞剂   理论上获益不大，现已认识ACEI对非经典途径之ATⅡ阻断不全，而β阻滞剂可减少这一途径的底物。
三种以上药物联用：
经典三联  肼苯达嗪+氢氯噻嗪+普奈洛尔。
ACEI+噻嗪类利尿剂+水溶性β阻滞剂，但与脂溶性β阻滞剂无协同。
钙拮抗剂+ACEI+利尿剂。
钙拮抗剂+ACEI+利尿剂+α受体阻滞剂。
联合用药的固定方剂
      上世纪五十年代末以来，我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等，以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果，服药方便且价格低廉而广泛使用。
       近年来多类新降压药问世，按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚、安博诺、 复代文等。
降压药物的选择
降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
不同类别降压药除降低血压外，有不同的其他作用，正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
五类主要降压药，即利尿剂、阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
降压药物的选择
根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点作出决定：
治疗对象是否存在其他心血管危险因素；
治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；
治疗对象是否有受降压药物影响的其他疾病；
与治疗合并疾病的药物之间有无相互作用；
选用的药物是否有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；
所在地区药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力；
病人以往用药的经验和意愿。 
　　欧洲高血压治疗指南强调利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB五类药物均可作为抗高血压的起始治疗和维持治疗。ALLHAT试验α-阻滞剂亚组分析，服α-阻滞剂组因心血管事件的增多而提前终止该组试验。虽然如此，该指南指出仍可考虑选用α-阻滞剂，尤其是与其他药物合用时。欧洲高血压治疗指南列出了主要的抗高血压药物特异的适应证。      JNC7强调上述5类药物重要性，建议大多数高血压患者使用噻嗪类利尿剂，如存在高危因素时根据强适应证选择抗高血压药物。
降压治疗的新理论是主张平稳缓慢降压，这样既可以避免降压治疗的风险，又可以提高降压治疗的依从性。所以，降压慢比快好。
血压达标并稳定１－２年后方可考虑减量或减药。
自行停药的后果是造成血压波动，血压波动的危害远比高血压本身更为严重
价格与疗效并无多大关系，降压保护靶器官是硬指标
高血压的流行病学情况
高血压的定义、分类和危险分层
高血压的治疗原则
高血压的健康教育
高血压的健康教育
   应针对不同人群开展不同内容的健康教育
正常人群
 什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。
高血压是可以预防的
高血压的高危人群
什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压
高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导
高血压的健康教育
已确诊的高血压患者
什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。
高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。
高血压危险分层的概念和意义
非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。
高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用 。
高血压的健康教育
医务人员的教育
《中国高血压防治指南》
      向全国的医务人员（内科医生、高血压防治的基层医务人员）提供指南单行本，有关学术团体应负责地方医生的培训工作。
      积极推广指南，大力宣传指南，全社会重视高血压的防治。努力提高我国高血压的知晓率、治疗率和控制率。提倡成人每年至少测量一次血压；高血压患者应长期规律治疗，认真改变不良生活方式。控制高血压及有关危险因素，遏制心脑血管病增长的趋势。
谢谢！