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简介
这是一个腹腔积液ppt，来自新乡市第一人民医院呼吸科新乡市呼吸与重症医学中心翟成凯的PPT，主要是了解它的概述，病因病机，临床表现，实验室和特殊检查，诊断与鉴别诊断，治疗等，欢迎点击腹腔积液ppt下载哦。
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胸膜疾病
胸腔积液
气胸
胸腔积液
概述
病因病机
临床表现
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
胸腔积液
概述
胸膜腔 位于肺和胸壁之间的一个潜在腔隙
胸膜腔内液体滤出和吸收处于动态平衡
胸腔积液 简称胸水 指任何因素使胸膜腔内
液体形成过快或吸收过缓即产生胸腔积液
胸腔积液
概述
胸水循环机制
胸水由于压力梯度 胸膜的体循环血管
通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过
壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收
胸腔积液
概述
胸水循环机制
壁层胸膜 流体静水压-胶体渗透压梯度差
35 - 29 = 6cmH2O
脏层胸膜 流体静水压-胶体渗透压梯度差
29 - 29 = 0cmH2O
胸腔积液
概述
胸水循环机制
可见 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔
胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收
胸水的滤过在胸腔上部大于下部
吸收则主要在横膈胸膜和胸腔下部纵隔胸膜
胸腔积液
概述
病因病机
临床表现
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
充血性心衰 缩窄性心包炎 血容量增加
上腔V或奇V受阻 --胸腔漏出液
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
2.胸膜通透性增加
胸膜炎症（TB 肺炎） 风湿病（SLE 类风关）
胸膜肿瘤（转移 间皮瘤） PTE 膈下炎症（
膈下脓肿 肝脓肿 胰腺炎） --胸腔渗出液
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
低蛋白血症 肝硬化 肾病综合征
急性肾小球肾炎 黏液性水肿
--胸腔漏出液
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
4.壁层胸膜淋巴引流障碍
Ca性淋巴管阻塞 发育性淋巴管
引流异常 --胸腔渗出液
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
5.损伤
主动脉瘤破裂 食管破裂 胸导管破裂
---血胸 脓胸和乳糜胸
胸腔积液
病因病机
胸膜毛细血管内静水压增高
胸膜通透性增加
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
壁层胸膜淋巴引流障碍
损伤
医源性
胸腔积液
病因病机
6.医源性
药物、放射治疗、支气管动脉栓塞术 、液体负荷过大、中心静脉置管穿破
胸腔积液
概述
病因病机
临床表现
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
胸腔积液
临床表现
症状
体征
胸腔积液
临床表现
症状
呼吸困难 最常见
胸痛和咳嗽
TB胸水 青年 发热 干咳
胸水↑ 胸痛↓
胸闷 气促
胸腔积液
Ca性胸腔积液
中年↑ 无发热 胸部隐痛
咳嗽咳痰 消瘦 原发肿瘤症状
炎性积液 多为渗出液
伴咳嗽咳痰 发热 胸痛
心衰所致胸腔积液 多为漏出液
伴心功能不全症状
胸腔积液
胸腔积液
胸腔积液
临床表现
2.体征
与积液量有关
少量 可无体征 或胸膜摩擦感（+）
胸膜摩擦音（+）
胸腔积液
2.体征
与积液量有关
中至大量 患侧胸适饱满
触觉语颤减弱
局部叩诊浊音
呼吸音减弱或消失
伴气管 纵隔向健侧移位
胸腔积液
概述
病因病机
临床表现
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
明确积液性质及病因诊断
疑诊 渗出液 ---胸穿
漏出液 ---免穿
不能定性 ---胸穿
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
外观
细胞
pH
病原体
蛋白质
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
外观 渗出液 草黄色 易凝 d 〉1.018
漏出液 透明清亮 不凝 d〈1.016-1.018
血性胸水洗肉水样或V血样 肿瘤 结核 PTE
巧克力色 阿米巴肝脓肿破溃胸腔
乳状 乳糜胸 黑色 曲菌感染
黄绿色 类风关 臭味常见于厌氧菌感染
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
细胞 渗出液 WBC〉500Ⅹ106/L
漏出液 〈 100Ⅹ106/L 淋巴 间皮C为主
脓胸 WBC〉10 000Ⅹ106/L
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
细胞
N ↑ --急性炎症
L ↑ --TB or Ca
E ↑ --寄生虫 风湿
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
细胞
RBC〉5Ⅹ109/L 淡红色—恶性肿瘤或结核
RBC〉100Ⅹ109L --创伤 肿瘤 结核
RBC比容〉外周血RBC 50% --血胸
鉴别穿刺损伤
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
细胞
恶性胸水40%-90%可查到Ca细胞
胸水中间皮细胞常变形易误诊为Ca细胞
结核性胸水中间皮细胞〈5%
SLE并发胸水可找到 LEC
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
pH 正常接近 7.6
pH ↓--脓胸 食管破裂 类风关胸水
pH〈 7.0仅见于脓胸 食管破裂 所致胸水
TB Ca性胸水pH也可降低
pH诊断感染价值高于葡萄糖
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
葡萄糖 与血中含量相近
大多数渗出液与漏出液葡萄糖含量正常
而脓胸 TB胸水 恶性胸水 类风关性胸水
SLE胸水可 〈 3.3mmol/L
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
葡萄糖 胸膜病变范围广葡萄糖及酸性
产物难以透过--葡萄糖 pH均较低
恶性胸水葡萄糖 pH均较低--浸润广泛 Ca C
发现率高 胸膜活检率高 胸膜固定术效果差
实验室和特殊检查
1 诊断性胸腔穿刺和胸水检查
病原体 胸水涂片+培养
TB菌培养（+） 仅20%
巧克力色 镜检阿米巴滋养体
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
蛋白质 渗出液 〉30g/L
胸水/血清 〉0.5
漏出液 〈 30g/L 白蛋白为主
粘蛋白Rivalta试验（-）
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
类脂 乳糜胸 甘油三脂 〉1.24mmol/L
胆固醇不高 脂蛋白电泳示乳糜微粒 —胸导管破裂
假性乳糜胸 胆固醇〉5.18 mmol/L
甘油三脂正常—陈旧性TB胸水 恶性胸水 肝硬化
类风关性胸水
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
酶 LDH 胸膜炎症程度指标
渗出液 〉200U/L 胸水/血清 〉0.6
LDH 〉500U/L --恶性肿瘤或胸水并发
细菌感染
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
酶 淀粉酶↑--急性胰腺炎 恶性肿瘤
唾液型淀粉酶↑--恶性肿瘤 非食管破裂
ADA 淋巴细胞含量高
TB性胸膜炎 T淋巴细胞活性↑ 〉45U/L 极敏感
合并HIV ADA不升高
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
免疫学检查
TB γ干扰素 >200PG/ML
SLE 类风关 胸水补体C3 C4降低
免疫复合物增高
SLE 胸水抗核抗体滴度可达1：160
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
肿瘤标志物 CEA 早期即↑比血清显著
胸水CEA 〉20ㄳg/L或胸水/血清 〉1--恶性胸水
胸水端粒酶 神经元特异性烯醇酶 肿瘤糖链
相关抗原
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
2.X线检查 积液量？包裹？粘连？
极少量游离胸腔积液—肋膈角变钝
中等量 --向外向上弧形积液影
大量 --患侧致密影 气管纵隔移位
液气胸 --气液平面
平卧位 --积液散开 肺野透亮度↓
实验室和特殊检查
2.X线检查
包裹性 --不随体位改变
局限于叶间 肺于膈之间
肺底积液 --仅有假性膈肌升高
CT 少量积液 肺内病变 胸膜间皮瘤
转移瘤 纵隔和气管旁淋巴结均可显示
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
3.超声检查
灵敏度高 定位准确
估计积液 深度 范围和量
穿刺定位
B超引导胸穿 包裹性 少量积液
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
4.胸膜活检
病因诊断 阳性率40%-75%
简单 易行 损伤小
病理标本 + 病原学（TB菌培养）
CT or B超引导 活检成功率↑
防止针道种植 1月内活检部位放疗
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
5.胸腔镜或开胸活检
上述检查不能确诊 直视下活检
胸膜转移87%脏层 47%壁层
胸腔镜活检病因诊断率最高70%-100%
少数病例难以确诊--开胸活检
实验室和特殊检查
诊断性胸腔穿刺和胸水检查
X线检查
超声检查
胸膜活检
胸腔镜或开胸活检
纤支镜检查
实验室和特殊检查
6.纤支镜检查
咯血 气道阻塞合并胸水
胸腔积液
概述
病因病机
临床表现
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
诊断与鉴别诊断
分 3 个步骤
确定有无胸腔积液
区别漏出液和渗出液
寻找胸腔积液的病因
诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液
中等量 症状+体征
少量（0.3L） 肋膈角变钝
与胸膜增厚鉴别
CT B超可确诊
诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液
区别漏出液和渗出液
寻找胸腔积液的病因
诊断与鉴别诊断
区别漏出液和渗出液
诊断渗出液其他指标
胸腔积液胆固醇浓度 〉1.56mmol/L
胸腔积液/血清胆红素〉0.6
血清 - 胸腔积液白蛋白〈12g/L
难以界定者见于恶性积液 多种机制参与
诊断与鉴别诊断
确定有无胸腔积液
区别漏出液和渗出液
寻找胸腔积液的病因
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
漏出液病因
充血性心衰 多为双侧 右 〉左
利尿—假性渗出液
肝硬化 多伴腹水
肾病综合征 多为双侧 表现肺底积液
低蛋白血症 多伴全身水肿
不符合以上特点或伴发热胸痛—诊断性胸穿
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
渗出液病因
结核性胸膜炎最常见
青壮年 胸痛（随胸水增多减轻或消失）
常伴干咳 潮热 盗汗 消瘦---TB中毒症状
胸水 淋巴细胞为主 间皮细胞〈5%
蛋白质〉40g/L ADA ↑
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
渗出液病因
结核性胸膜炎最常见
胸水沉渣找TB或培养（+）阳性率20%
胸膜活检阳性率60%-80%
PPD皮试（+）--（+++）
老年可无发热 PPD（--）
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
渗出液病因
类肺炎性胸腔积液—肺炎 肺脓肿和支扩等
感染引起的胸腔积液 如积液呈脓性—脓胸
原发症状 体征 血象 X线 + 胸腔积液
积液量不多 草黄色或脓性 WBC↑ N为主
葡萄糖 ↓ pH↓
诊断与鉴别诊断
渗出液病因
脓胸 急性—高热 胸痛
慢性---胸膜增厚 胸廓塌陷
慢性消耗 杵状指趾
胸水呈脓胸 粘稠
G染色细菌 （+）
脓液细菌培养 （+）
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
恶性胸水 恶性肿瘤侵犯胸膜所致
肺Ca 乳腺Ca 淋巴瘤直接侵犯或转移
胃肠道 泌尿系等肿瘤
45Y+ 中老年多见
诊断与鉴别诊断
寻找胸腔积液的病因
恶性胸水 血性 量大 增长迅速
CEA 〉20ug/L LDH 〉500U/L
胸水病理 胸膜活检 X-ray CT
纤支镜 胸腔镜有助诊断鉴别
胸腔积液
概述
病因病机
实验室和特殊检查
诊断与鉴别诊断
治疗
胸腔积液
治疗
漏出液 病因治疗
渗出液 治疗
结核性胸膜炎
一般治疗 休息 营养支持 对症治疗
抽液治疗
抗结核治疗
糖皮质激素应用
胸腔积液
治疗
结核性胸膜炎
2.抽液治疗
原则 尽快抽尽胸腔积液或肋间插细管引流
大量胸水 首次抽液≦700ml
之后≦1000ml/次
2—3次/W
胸腔积液
2.抽液治疗
复张后肺水肿或循环衰竭 剧咳 气促 咳大量
泡沫状痰 双肺满部湿罗音 PaO2 ↓
X线 肺水肿征
治则 吸氧 激素 控制液体 监护 酸碱平衡
有创通气
胸腔积液
2.抽液治疗
胸膜反应 抽液时头晕 冷汗 心悸 面色苍白
脉细等
治则 停抽水 平卧 肾上腺素0.5ml Ih
胸腔多不注药 链激酶 尿激酶
胸腔积液
3.抗结核治疗 略
4.糖皮质激素应用 疗效不肯定
毒性症状严重 大量胸水 抗结核治疗同时
泼尼松 30mg/d tid 渐减
疗程 3—4W
胸腔积液
治疗
类肺炎性胸腔积液和脓胸
积液少 抗感染治疗可吸收
积液多 胸穿抽液
胸水pH 〈 7.2 肋间插管闭式引流
胸腔积液
脓胸
治疗原则 控制感染 引流胸腔积液
促使复张 恢复肺功能
引流是脓胸最基本的治疗方法
抗菌药物 抽脓或闭式引流 外科手术
胸腔积液
恶性胸腔积液
包括原发病和胸腔积液的治疗
胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症
反复抽液 闭式引流 注药（化疗药 粘连剂
免疫调节剂）化学性胸膜固定术 外科手术
细管引流目前多用
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