病毒性心肌炎课件PPT模板

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感染性心内膜炎、心肌病、        病毒性心肌炎、   心包炎
珠江医院心内科
严全能
主要内容
亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；
心肌病的特征；
病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；
 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。
      第十章    感染性心内膜炎    （infective endocarditis, IE）
指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。
二、分类病因和发病机理：
        （1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。
（2）*亚急性(subacute IE)：
     ①器质性心脏病
      先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。
   心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭
              不全及人工瓣膜等。
血流动力学改变①二尖瓣关闭不全   二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全  主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损   间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少     微生物沉积、生长。 ②高速血流冲击心和大血管内膜      局部损伤（二尖瓣    左心房壁，动脉导管未闭   肺动脉壁   感染。）
机理：
    内膜内皮受损      胶原纤维暴露     血小板聚集     血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着    
   无菌性赘生物
暂时性菌血症细菌
  （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）
三、*临床表现：
  起病隐匿，约2周。
 （1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；
（2）体征：
  ①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；
 ②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)
 ③贫血、杵状指趾及脾脏增大。
四、并发症
1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎
2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落
3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见
五、辅助检查
 （1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；
           尿液：蛋白尿、血尿。
 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。
（3）超声心动图：
*六、诊断：临床表现+血培养+超声
以下表现提示IE：
    ①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。
*七、治疗：
  （一）抗生素治疗原则：
           早期、大剂量、全程（6-8周）、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；
①青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌---------青霉素G400万UVD 4/日；
②青霉素耐药者-------万古霉素；
③真菌者------二性霉素B或氟康唑。
 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。
去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换
  ①严重瓣膜关闭不全导致心衰；②真菌性心内膜炎；③抗生素治疗无效，血培养持续阳性；④反复大动脉栓塞；⑤瓣膜赘生物≥10mm；⑥脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；⑦人工瓣膜不稳定。
第十一章    心 肌 疾 病
第一节   原发性心肌病（primary cardiomyopathy）
（一）概念：原因不明的心肌病变。
          特异性（继发性）---感染性、代谢性、
                           结缔组织疾病、药物性等。
（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、
                           致心律失常型右室心肌病。
一、扩张型心肌病(DCM)*
1.特征：心脏扩大（以左室为主），收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。
2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。
3.辅助检查：
①  胸片：心脏明显增大，心：胸＞0.5，肺淤血；
② 心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波；
 ③超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。
二、肥厚型心肌病（HCM）
1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。
2.临床表现：
（1）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。
（2）体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，β受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。
3.辅助检查
（1）X线：心影多正常，CHF明显增大。
（2）心电图：左室肥厚和ST-T改变，以V3、V4为中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5异常Q波。
（3）2.超声心动图：室间膈/左室后壁≥1.3。
4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心悸，气促）+心电图（深窄Q波、深倒T波）+超声心动图（室间膈/左室后壁≥1.3）
5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻---异搏定、心得安。
三、限制型心肌病（RCM）
           特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。
第二节         病毒性心肌炎
一、 病因：
①感染性---病毒（尤嗜心肌病毒---柯萨奇、埃可、流感）、细菌（白喉）、立克次体、寄生虫等；
②非感染性---风湿、变态反应、药物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。
四.诊断
      依据（1）发病前1-4周急性感染病史。
             （2）新近出现心肌炎表现。
             （3）无风湿、冠心、甲亢等
第十二章        心包炎 (pericarditis）   
*急性心包炎(acute pericarditis)
   1．病因：
 ①感染性----细菌（结核多见）、病毒、
                       真菌等；
  ②非感染性---肿瘤性、结缔组织疾病、
                          代谢疾病等； 
*2．临床表现：取决于心包积液量、速度。
（1）症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸
                    困难伴紫绀。
（2）体征：
     ①心包摩擦感、摩擦音；
     ②心界扩大、心音低钝；
     ③颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢
         水肿等体循环淤血征；
3．辅助检查
 （1）X线透视：心界增大（积液>250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；
 （2）心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压。
  （3）超声心动图：心包液性暗区。
  （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。
4．诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X线、心电图、超声）+心包穿刺。
5．治疗
（1）病因治疗；抗生素、激素等
（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（剑突下或心前区）、缓慢、适量300ml左右；心包切除。
思考题：
病毒性心肌炎的主要临床表现及治疗原则
扩张性心肌病与心包积液的鉴别
      See You again