狂犬病知识培训课件PPT

这是一个关于狂犬病知识培训课件PPT，主要是了解狂犬病概述，狂犬病的传播，狂犬病致病机理，预防诊断和治疗等内容。狂犬病病毒（Rabies virus，缩写RABV），一种核糖核酸病毒，为丽沙病毒属，是狂犬病的致病因子。完整的狂犬病病毒呈子弹形，长度大约为200纳米左右，直径为70纳米左右。整个病毒由最外层的脂质双分子层外膜、结构蛋白外壳和负载遗传信息的RNA分子构成。目前普遍认为狂犬病病毒有四个不同的血清型。狂犬病病毒对不利环境的抵抗力非常弱，在表面活性剂、消毒剂如甲醛、升汞、碘酒还有酸碱环境下会很快失去活性，并且对热和紫外线极其敏感。

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培训人：吴波
2013年6月
狂犬病致病机理
狂犬病暴露后处置流程
分级判断
Ⅲ级
“贯穿”－伤及真皮和血管，表现为肉眼可见的出血；
注意微小皮肤破损，如皮肤皲裂（冬天）；
粘膜污染－肛门、眼晴、口唇（亲吻）
Ⅱ级
肉眼观察
酒精擦拭
I级
没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确
处置原则
Ⅲ级
处理伤口
注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清；
接种疫苗
Ⅱ级
处理伤口
是否注射狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清视暴露者自身免疫状体、伤口部位（头面部）、伤人动物状体（一犬伤及多人）、暴露者意愿等决定；
接种疫苗
I级
没有暴露，因而无需处理，但前提是病史一定要十分明确，否则需要接种疫苗
人对狂犬病毒的易感性
人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。
人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能及时规范处理伤口、接种疫苗、注射免疫球蛋白/抗血清，发生率可降到1%以下。
暴露后处置的第一步
伤口的彻底冲洗和消毒处理
冲洗的机械力降低病毒残留
消毒进一步杀灭留存的病毒
伤口冲洗
①自来水冲洗；伤口深，辅助器械灌注清洗
②20％肥皂水/弱碱性清洁剂清洗
③重复①和 ②至少15分钟；④生理盐水洗净、无菌脱脂棉吸尽残留液
消毒
消毒剂的选择：2－3％碘酒或75％酒精
 狂犬病病毒的理化特性
对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下），碱（PH 10以上）敏感，容易被杀灭；
对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；
不易被酚或来苏尔溶液杀灭；
对干燥、反复冻融有一定抵抗力。
特殊部位
眼
口腔
外生殖器粘膜
肛门粘膜
注意事项
尽量不缝合、不包扎
确需缝合，首先用ERIG或HRIG进行伤口周围侵润注射；至少2小时后再缝合/包扎，伤口深，应同时放置引流条
需要时使用抗生素和破伤风类毒素；
狂犬病的免疫处理
对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。
免疫球蛋白/抗血清注射注意事项
勿过量使用；
过敏试验和过敏反应；
稀释2～3倍（用无菌生理盐水稀释）；
尽量全部侵润注射；
与首针疫苗同时进行（疫苗接种在后）；
不得与疫苗接种使用同一注射器；
注射部位应远离疫苗接种部位；
疫苗种类
疫苗效价达到2.5IU/ml
安全性试验达标（WHO）
良好设计的现场人群试验评价满意
HDCV－人二倍体细胞疫苗
PVRV－纯化Vero细胞疫苗
PCECV－纯化鸡胚细胞疫苗
疫苗接种注意事项
狂犬病疫苗接种无禁忌症；
使用纯化的细胞培养疫苗；（经认证）
兽用疫苗不能用于人体接种；
不能接种臀部或是静脉注射；
尽量使用同一厂家同一批号疫苗；
不建议暴露者携带疫苗；
如有异物或摇不散的沉淀，瓶体出现裂纹或过期失效等情况，不得使用。
再次暴露后伤口处理
伤口处理
任何时间的暴露均需要及时、规范、彻底地进行伤口冲洗和消毒处理。
再次暴露后的疫苗接种
再次暴露后被动免疫
WHO有关再次暴露后处置
处置程序
局部伤口处理
疫苗接种：D0、D3
无需使用RIG
如达不到如下前提，则需要全面处置：
暴露前或暴露后使用的疫苗效价无法证实
达不到可接受的中和抗体滴度（0.5IU/ml)
妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题
我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。
现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。
孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。
特殊情况下的免疫（1）
伤后延误处理时间如何处置？
WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。
延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？
伤后注射第一针疫苗超过7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
延误情况下，疫苗的接种日程？
疫苗可以按照原来日程注射。
特殊情况下的免疫（2）
免疫水平低下者，如何处理？
严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。
过敏体质者如何进行免疫接种？
疫苗过敏
 可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。
抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏
 停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。
特殊情况下的免疫（3）
没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？
因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。
疫苗使用过程中注意事项？
忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）
EPI疫苗联合使用情况下如何注射？
由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。
特殊情况下的免疫（4）
全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？
WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。
被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？
基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。
不推荐第45天，75天，90天加强。
免疫门诊设置要求
  硬件配备
 标志：门诊应有统一的“狂犬病免疫预防门诊”标识，并应向社会公布信息，让市民知晓并监督。
功能分区： 严格应分室，如条件有限必须分区。候诊区、就诊区、处置区、注射区、观察区。
    独立门诊还应当具有抢救室，医院附属的暴露门诊应设在距医院抢救室较近处。
免疫门诊设置要求
设备、药品
   门诊设备：体检器械、伤口冲洗器械、冰箱等基本冷 链设备和必要的应急抢救药品以及紫外线灯等消毒设备。
免疫门诊设置要求
    人员要求
           接种门诊工作人员须由卫生行政部门资格认证的医务人员担任；熟悉狂犬病暴露后处置工作相关知识，具备操作技能，具有应急抢救能力。
免疫门诊设置要求
 管理制度
  门诊登记制度
      包括知情同意书、接种登记、不良反应(AEFI)报告卡、门诊资料统计报告。
 处置相关信息
     预防接种门诊的墙面或宣传橱窗上张贴狂犬病疫苗的免疫程序、接种部位、科普知识、疫苗品种注意事项及收费标准。
接诊流程图
询问暴露史，填写登记表
伤口处理
询问健康史
告知对方疫苗品种、被动免疫制剂、作用、禁忌
不良反应及注意事项
预约接种日期、疫苗、厂家、批号
观察15-20分钟
接种后疫苗和器材的处理
报表汇总、健全档案、及时上报
各种动物的危险性
策略一－犬的管理和免疫
不主张灭犬；
事实证明灭犬在狂犬病控制方面的效果不理想；
灭犬不人道，动物保护组织反对；
犬的捕杀
人与狗密切相处、狗的乐趣
狗的抗议
流浪犬收容
犬苗接种、给狗办证、圈养狗
策略二－高危人群的暴露前免疫
 保护
高暴露风险的职业人群
狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护
那些可能意识不到暴露，或没有条件及时进行暴露后处理者
简化
 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量
 不必使用抗狂犬免疫球蛋白
儿童狂犬病的特殊性
 儿童 应该考虑暴露前免疫接种
儿童被咬伤的风险高于普通人
 体形小不足以吓退动物
 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为
 他们不能保护自己，难以逃离攻击
 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高
被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。
 儿童狂犬病发病的速度快于成人
发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。
策略三－皮内接种模式
8点皮内接种（8－0－4－0－1－1）
疫苗：HDCV和PCECV
剂量：0.1ml/点
尤其适用于无RIG的紧急情形
难以支付相关费用
疫苗：￥230－630
免疫球蛋白：￥1300
贫穷的农村家庭年收入: ￥1000－3000
多点皮内注射的特点（ＷＨＯ）
经济
疫苗用量减少60－80％
就诊次数减少
与肌肉接种模式相比，免疫原性相同或稍高
对免疫反应低下者的免疫刺激强（HIV、使用抗疟药等）
不被RIG抑制
副反应更少
策略四－加强监测和基础研究
动物监测和疫苗效果评价
弱毒活疫苗的安全性值得探讨
确定犬和其他动物狂犬病的流行情况
检验我国动物狂犬病的防制措施
血清型和基因型
中国目前分离的毒株均属于血清型1和基因I型。
疫苗株和流行株
狂犬病病毒的分类
狂犬病病毒的分类
弹状病毒科、狂犬病病毒属
分为4个（1-4）血清型：
血清型1，狂犬病毒（RABV）；
血清型2，Lagos蝙蝠病毒（LBV）；
血清型3，Mokola病毒（MOKV）
血清型4，Duvenhage病毒（DUVV）。
分为7种基因型（1-7）：
1、RABV；
2、LBV；
3、MOKV；
4、DUVV；
5、欧洲蝙蝠狂犬病病毒1（EBLV-1）；
6、欧洲蝙蝠狂犬病病毒2（EBLV-2）；
7、澳大利亚蝙蝠狂犬病病毒（ABLV）。
在每个基因型中，亚型是指在特定地域和/或动物宿主中流行的变异株。
这些基因型又进一步合并为2个遗传谱系（phylogroup）：
遗传谱系I：基因型1、4、5、6和7；
遗传谱系II：基因型2和3。
每个遗传谱系中的病毒在生物特性上有所不同（致病性、细胞凋亡的诱导、细胞受体识别等等）。
注意：
蝙蝠是目前已经定性的7种基因型中6个基因型的贮主和病媒生物（基因型3，即MOKV的准确贮主尚待确定）。
5种基因型以蝙蝠为唯一的病媒生物；只有基因型1，即RABV的病媒生物尚包括陆地病媒生物（主要是食肉动物）。
基因型1是传统的狂犬病毒，广泛分布于全世界的家养或野生动物中。
基因型2-7的地理分布和宿主范围要窄一些（到目前为止，大多数仅分布于欧洲和澳大利亚）。
同一遗传谱系内的狂犬病病毒之间能够交叉中和（胞外段的氨基酸一致性>74%），但不同遗传谱系之间无交叉中和反应（胞外段的氨基酸一致性<62%）。
目前所获得的实验证据表明，疫苗株（都属于遗传谱系I中的基因型1型）不能保护免于遗传谱系II中的狂犬病病毒的感染。
谢谢大家！