如何预防小儿结核病PPT

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小儿结核病(tuberculosis in children)
概述
结核病仍然是个严重问题。
全球正处于结核病紧急状态。
儿童结核病的常见类型是：原发型肺结核、粟粒型肺结核、结核性脑膜炎。
原 发 型 肺 结 核(primary pulmonary tuberculosis)
原发型肺结核是结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。
原发肺结核包括原发综合症及支气管淋巴结结核。
原发型肺结核治疗效果好，消散吸收快，预后较好，但是在某些情况下可能导致严重结核或成为结核病的万恶之源。
结核杆菌原发感染时机体免疫和变态反应
结核杆菌初次感染机体时，T淋巴细胞被致敏。致敏淋巴细胞不断增殖，经4-8周到达足够数量，当再次接触结核菌时产生各种淋巴因子，以对病灶中的结核杆菌和其代谢产物给予吞噬和杀灭。这一过程即是变态反应（IV型），同时也是免疫反应，所以结核的感染与免疫和变态反应是同一过程的两个方面。
原发型肺结核发病机理和病理
原发感染灶+淋巴管炎+支气管（肺门）淋巴结         亚铃状原发综合征
原发灶和淋巴结炎          轻或消失
原发型肺结核转归
临床表现
儿童大多无症状。
婴幼儿起病急，可伴有严重的结核中毒症状。
 
1、  结核中毒症状。
2、  呼吸道压迫症状。
3、  肺部体征与肺内病变不一致。
4、  肺外表现多。
5、  婴儿表现较重。
原发型肺结核和继发型肺结核区别
诊 断
X 线检查  诊断的主要依据。
⒈ 原发综合症呈哑铃状（较少见）。
⒉  支气管（肺门、纵膈）淋巴结核
治 疗 ：
药 物: INH + RFP 或 EBM
疗 程: INH  1年 － 1年半。
RFP或 EBM  6月 － 12月
急性粟粒型肺结核 (acute miliary  tuberculosis)
急性粟粒型肺结核是全身粟粒型结核的一部分，也是原发型肺结核恶化的结果。多见于婴幼儿初染后6个月特别是3个月以下的。
临床表现
一  不典型。
起病可急可缓，婴幼儿可表现有明显结核中毒症状、呼吸道症状、肝脾淋巴结肿大等，容易与伤寒、败血症等混淆。
二  肺部体征极少，与X线表现极不一致。
三  X线表现：
症状出现后2—3周才能发现。胸部X片显示两侧肺野有密度一致、大小一致、分布一致的粟粒状阴影（透视下一般不能发现）。
诊 断
1、  流行病学资料 ：
接触史、预防接种史。
2、  临床表现：
起病急、中毒症状重、呼吸道症状重、肺部体征少。
3、 X线表现 ：“ 三个一致”。
鉴别诊断
临床症状：流感、肺炎、伤寒。
X    片 ： 支气管炎、嗜酸性细胞肺炎、恶网、 特发性肺含铁血黄素沉着。
预 后
及时治疗预后良好。有并发症者，死亡率较高。
治 疗
一   抗结核药物
强化治疗：INH+RFP+SM    3个月。
维持治疗：INH+RFP或INH+EMB
6 —12个月。
总 疗 程： INH  18个月、
RFP及EMB  6—12个月。
二  肾上腺皮质激素
有严重中毒症状及呼吸困难者。
强地松  1—2mg/kg/d   1—2月
结核性脑膜炎（Tuberculous  meningitis）
结核性脑膜炎是小儿结核病
最严重的一种类型。常在原发感染
6月—1年内发生、多见1—3岁婴幼儿。
发病机理及病理
结核性脑膜炎是全身血行播散的结果。
直接蔓延      蛛网膜下腔       炎症形成
原发病灶     血
脑实质、脑膜形成隐匿病灶     破溃
病 理
1、脑膜 ：
弥漫性充血、水肿。
2、蛛网膜下腔：
大量渗出物，主要在脑底部，其次在视神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。
3、脑室质：
苍白、肿胀。
4     脑血管           急性动脉炎（早期）
动脉内膜炎（晚期）         管腔闭塞
脑室质软化。
脑脊液循环图
脑脊液在左右脉络丛生成        左右脑室
室间孔       三脑室          大脑导水管
四脑室       四脑室孔          蛛网膜
左、右侧脑室脉络丛                  左、右侧脑室
 
血
浆                                                                  室间孔
 
第三脑室                                     第三脑室
血            脉络丛
液
循                                                              中脑导水管
环
系
统           第四脑室脉络丛                            第四脑室
 
脑
部                                                    左侧孔   中央孔  右侧孔
静
脉
窦
脑蛛网膜粒                        脑与脊髓蛛网膜下腔
5    脉络膜充血         脑脊液生成增加（早期）
脑膜炎症粘连        脑脊液回吸收减少
大脑导水管及第        交通性脑积水
四脑室以上阻塞
 
阻塞性脑积水
临床表现
临床表现
一、早期（前驱期）1—2周
1、结核中毒症状。
2、性格改变。
3、其他 ： 头痛、呕吐、肝脾轻度肿大。
二、中期（脑膜刺激征期）1—2周
1、   颅内压增高。
2、   脑膜刺激征。
3、   颅神经损害。
4、   植物神经功能紊乱。
5、   其他。
三、晚期（昏迷期）1—3周
1、   昏迷 。
2、   频繁惊厥。
3、   水盐代谢失调。
4、   一般情况极差。
5、   其他。
实验室检查
1、脑脊液检查
外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物、薄膜、培养、抗原抗体、PCR。
2、X线检查：
常规进行胸部X线摄片。
3、CT
（电子计算机轴断层摄影）。
4、PPD
诊 断
一、流行病史：接触史、卡介苗接种史。
二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。
中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅
神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。
三、胸部X线摄片多有结核病灶。
四、脑脊液 ： 脑脊液压力增高、细胞数增多，
数十~数百、蛋白明显增高、糖和氯化
物同时下降、 涂片能找到抗酸杆菌。
五、PPD阳性。
提示临床诊断的条件和确诊的依据
临床诊断结脑依据：
慢性起病的脑膜脑炎临床有结核感染证据，临床诊断成立。
慢性起病或急性起病脑膜脑炎加上脑脊液中发现结核杆菌证据，诊断肯定。
临床上有脑膜脑炎表现，脑脊液成阳性结果，而结核感染的检查阴性，应与各种不同病原或原因引起的脑膜脑炎相鉴别。这种鉴别有时相当困难。
鉴别诊断
一   化脓性脑膜炎。
二   病毒性脑膜炎。
三   新隐球菌脑膜炎。
决定预后因素：
1、抗结核治疗的时间。
2、抗结核治疗是否正确。
3、年龄大小。
治 疗
一、一般治疗。
二、抗结核治疗：
1、 强化治疗阶段 ：
INH+RFP+PZA+SM  疗程3个月。
2、 巩固治疗阶段：
INH  疗程1.5—2年。
RFP  疗程12—15个月。
EMB  疗程9—12个月。
三、肾上腺皮质激素
强地松 1—2mg/kg/d  疗程8—12周。
 
四、颅内压增高的治疗
1、激素
2、脱水剂
20%甘露醇 1-2 g/kg/次 4-6小时一次。
复方甘油 0.5-1 g/kg/次 6-8小时一次。
3、利尿剂  速尿1-2 mg/kg/次 2-3次/日。
五、惊厥处理
安定  0.2-0.3 mg/kg/次 肌肉或静脉注射。
鲁米那 8-10 mg/kg/次  肌肉注射。
 
六、纠正水及电解质紊乱
 
治愈标准：
凡临床症状体征消失，脑脊液恢复正常，疗程结束后2年无复发，再继续随访2-3年正常。