重症肺炎病例讨论PPT

这是一个关于重症肺炎病例讨论PPT，来自重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心呼吸一病房刘恩梅的PPT，主要是了解肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断，儿童肺炎常用抗生素合理使用，该患儿进一步处理的相关内容等内容。肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种，在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人额健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率

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2009年12月24日教学查房
重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心
呼吸一病房
刘恩梅
查房病例
寇家豪，男，78/12岁，住院号 602425
入院时间：2009年5月26日
主诉：咳嗽、咯痰9天，发热8天
入院诊断
1、大叶性肺炎
2、肺结核？
3、支气管异物？
4、急性扁桃体炎
病例讨论目的
肺炎的诊断、并发症判断与鉴别诊断
儿童肺炎常用抗生素合理使用
该患儿进一步处理
病史小结
患儿，男，78/12岁，起病急，病程短
咳嗽9天伴发热8天入院。咳嗽呈阵发性串咳，咳剧有干呕，不伴吼喘、呼吸困难，发热前有畏寒，最高体温40度，夜间为甚，无惊厥、皮疹。发热时精神食欲欠佳，大便、小便正常。
院外经头孢菌素抗感染治疗6天无效。
G6P2，足月，顺产，接种卡介苗。
患儿夜间有打鼾、张口呼吸，反复扁桃体感染史，无反复喘息史，否认结核接触史。
家族史：父亲、母亲体健, 否认肝炎结核病史，两个姐姐体健。
体格检查：T37.5°C,R 28次/分, P 110次/分，W22kg，全身皮肤无瘀斑、瘀点、无黄染，颈部可扪及0.1～0.3cm淋巴结，咽红，扁桃体II-III度大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音降低，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及
肺炎诊断
临床表现
   典型、不典型
   呼吸频率
影像学检查：胸片检查
肺炎诊断
临床表现
   典型、不典型
   呼吸频率
影像学检查：胸片检查
英国胸科学会（BTS）重症肺炎诊断标准
体温>38．5℃ ，全身中毒症状重，或有超高热
呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影
有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者
并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者
多器官功能障碍者
      其中前2条为必备条件，同时具备后3条中任一项即可诊断为重症肺炎
社区获得性重症肺炎诊治指南中华医学会儿科分会呼吸学组
婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/分（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食
年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/分（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征
我们的结果
年龄：
    最小为28天22小时，最大为4岁6月，平均发病年龄为5.616±7.369月
发病季节：
   一年四季均有发病，以春冬季为主
我们的结果：一般情况
性别
  女性111例，男性238例
地区分布
  城市93例，农村256例
发病情况
重症肺炎的临床特征
重症肺炎病原学
310例患儿行病毒学检查，主要包括RSV, ADV、IA、IB、PIV1、PIV2、PIV3七种病毒
病毒阳性130例，主要为RSV71例，ADV9例
CP阳性 9 例
痰培养结果
痰培养检查310例，阳性233例(75.2%)
支原体肺炎
病原微生物：肺炎支原体（mycoplasma eumoniae）是介于细菌和病毒之间的一种“胸膜肺炎样微生物”，为已知独立生活的病原微生物中的最小者
学龄儿童患病较多，学龄前儿童亦可发生，1990年流行时北京儿童医院3岁以下婴幼儿病人占15%，最小一例为1岁半
轻重不一 ，体温在37～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，呼吸系统表现：顽固性剧烈咳嗽
白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快 
X线检查 多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性实变影。可见肺不张
体征轻微而胸片阴影显著，是本病病特征之一
实验室检查：MP≥1：160， PCR阳性
自然病程自数至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周这久
重症肺炎影像学
 349例患儿中，行胸片检查279例
   充气过度     114例
   渗出性改变   206例
   并发症改变     9例
重症肺炎影像学
在349例患儿中，41例患儿行胸部CT检查
重者肺炎预后相关因素分析
鉴别诊断
鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童
与腺病毒肺炎鉴别：均有高热，呼吸困难及嗜睡。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。
与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别
与其它细菌性肺炎鉴别
与肺结核鉴别
儿童肺炎抗生素合理使用
抗生素使用现状
儿童常用抗生素
儿童肺炎抗生素初始经验用药
儿童安全合理使用抗生素的重要性和紧迫性
国家药品不良反应监测中心80余万份不良反应，抗感染药不良事件约占50%，包括：
头孢曲松：儿童超剂量使用
头孢拉定
喹诺酮类
儿童常用抗生素
青霉素类
头孢类
其他内酰胺类抗生素
大环内酯类
林可酰胺类
多肽类
儿童常用抗生素
青霉素类
普通青霉素
耐酶青霉素：甲氧西林，苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林
氨基组青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林
羧基组和脲基组：替卡西林、美洛西林、哌拉西林
儿童常用抗生素
头孢类
一代头孢：革兰阳性菌
二代头孢：革兰阴性菌抗菌活性增强
三代头孢：
四代头孢：
儿童常用抗生素
其他内酰胺类抗生素
单环内酰胺类抗生素——氨曲南
头霉素类：头孢西丁，头孢美唑
碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南
碳青霉烯类抗生素
链霉素培养液提取的硫霉素经过半合成制得含碳青霉烯环的内酰胺类抗生素
抗菌谱和第三代头孢菌素相似,对产酶和不产酶株的葡萄球菌均有抗菌作用
碳青霉烯类抗生素
儿童常用抗生素
青霉素类
头孢类
其他内酰胺类抗生素
大环内酯类：阿奇霉素，克拉霉素
林可酰胺类：克林霉素
多肽类
多肽类抗生素
多种氨基酸以环状多肽结构组成的抗生素
分为糖肽类、多粘菌素类和杆菌肽
万古霉素：糖肽类，链霉菌或放线菌产生
  剂量：20-40mg/kg/天，分2-4次
  配制：100ml液体小于1g
  静脉注射时间大于1小时
  毒副作用:肾毒性,耳毒性
儿童肺炎初始经验治疗
根据发病年龄：<3月小婴儿 CT，>5岁MP，CP首选大环内酯类
重症肺炎：首选大剂量阿莫西林（10-15；25-30mg/kg/次，q6-8小时），或阿莫西林+克拉维酸，备选头孢克洛，头孢丙烯，头孢夫辛，头孢地尼，头孢噻肟，头孢曲松
金黄色葡萄球菌肺炎：苯唑青霉素、氯唑青霉素
混合感染：大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟
病毒性肺炎：支持、对症治疗、护理
初始治疗48小时评估病情及疗效
疗程：体温正常，全身症状明显改善，呼吸道症状部分改善后3-5天
给药途径：静脉，口服
总 结
诊断：
1、重症肺炎（支原体感染）
2、胸腔积液
3、慢性扁桃体炎
4、腺样体增生？
进一步处理
复查、随访胸片或CT
积极抗感染治疗
耳鼻喉科会诊了解有无腺样体增生及对慢性扁桃体炎的处理