温病学与伤寒论PPT

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论伤寒与温病
黑龙江省中医研究院
张   琪
伤寒与温病为祖国医学论治外感病两大流派，二者的关系是中医界长期以来争论不休的问题之一。一则认为伤寒与温病有别，不能强求统一；一则认为温病是伤寒的延续，寒温应该统一。
一、伤寒与温病的形成和发展
              伤寒与温病均溯源于《内经》、《难经》，当时的温病概括在伤寒之内。张仲景《伤寒论》虽以伤寒命名，而在太阳篇中分别列举了伤寒、中风、温病的证候可见该书中所称之伤寒有广义和狭义之分，而两者之分在于外邪性质的不同，即寒与温的不同。
《素问·六元正纪大论》曰：“……寒气行，雨乃降，民病寒交热中……”，“气大凉交至，寒气行，因而民病寒”。
  ——此属寒邪，即狭义的伤寒。
 “……气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作……”，“……寒乃去，候乃太温……温病乃起……”。
 ——此外邪性质为温，因而民病温厉，为热性传染病最早记载。
《伤寒论》有不少条文，系温病用辛温解表而致误。
“……若发汗已，身灼热者，名风温……”
“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，
“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。
晋王叔和《脉经》论述了伤寒与温病的不同脉象。
隋·巢元方《诸病源候论》有伤寒、时气、温病，斑毒症病诸候，从证候学进行了系统阐发。
《千金方》，《外台秘要》二书中载有较多防治温病的方剂。
由此可见，伤寒与温病起源于《内经》，而后汉、唐、晋历代医家在《内经》基础上，对病因学、证候学、治疗学等认识皆有较大进展。其中张仲景《伤寒论》系统地总结了一套理、法、方、药规律，从而奠定了祖国医学治疗热性病的基础。
金元时期我国医学出现了百家争鸣的新局面，促进了伤寒、温病学突飞猛进的发展。
刘河间创立了“六气皆从火化”的观点，明确主张“热病只能作热治，不能从寒医”创立了双解散、凉膈散等表里双解法。
成无己对《伤寒论》详加注解，著有《注解伤寒论》、《伤寒明理论》。
明清时期，温病有了飞跃的发展。
吴又可创立了戾气自口鼻而入的病因学说，提出“非风、非寒，非暑、非温，乃天地间别有一种异气所感”。
杨栗山认为属于杂气为害，戾气、杂气非六淫之气，乃天地间别有一种异气。
吴氏、杨氏突出的贡献是对疫毒致病的认识，并总结出一套行之有效的理法方药的治疗规律。
明清时期可谓温病学鼎盛时期。
以叶桂、薛生白、吴瑭、王孟英等为代表的温病学家，提出了卫气营血辨证和三焦辨证等，创造了许多行之有效的方药，大大丰富了外感温热病的辨证论治内容，从而形成了温病学派，与《伤寒论》学派相媲美，构成了祖国医学外感热病的诊疗体系。
二、六经与卫气营血、三焦辨证
        伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。伏气温病则由里达外，由血→营→气→卫，与外感温病正好相反。
伤寒六经、温病三焦、卫气营血辨证并不矛盾，而是一脉相承。而温病学又在许多方面补充了伤寒之不足，伤寒详于寒略于温，温病详于温略于寒，六经与三焦、卫气营血辨证各有所长，有一致性也各有不足之处，两者不可偏废。
三、对寒温统一的看法
     伤寒与温病既然同是外感病，后者是前者的延续和发展，无疑二者是可以统一的。伤寒与温病既然同是外感病，后者是前者的延续和发展，无疑二者是可以统一的。但是温病本身也存在各种流派，内容非常丰富。
如叶天士《外感温热论》、吴鞠通《温病条辨》，王孟英的《温热经纬》，薛生白《温热论》，余师愚《疫疹一得》，雷丰《时病论》。
吴又可《温疫论》，阐发外感戾气而致病、邪伏膜原证有九传之论。
戴麟郊著《广温热论》，倡五兼十夹学说。
杨栗山《伤寒温疫条辨》更明于辨疫，力倡杂气为病，列以升降散为主的十五方，以苦寒泻热解毒为法。
柳宝诒《温热逢源》，突出了邪伏少阴，伏气为病，论多精湛。
张风逵《伤暑全书》、王孟英《霍乱论》等各家学说林立，反映了各自的特点，形成了温病学说，存在着各种流派绝非一家所能替代。
如果能撰写一部外感病专著，能熔各家学派之特长于一炉，将是对中医治疗急性热病一大贡献。不然只将《温病条辨》或《外感温热论》与《伤寒论》某些内容合二而一，称之为寒温统一，势必挂一漏万，因叶、吴只能是代表一家之言，上述温病学家见仁见智，各有千秋，对其不同的学术观点，应兼容并蓄，使之共存并发扬光大，不能强求统一而遗弃精华。
四、寒温纵横与展望
     外感六淫性质不同，在表或侵犯上焦应针对其外邪性质不同论治，如伤寒温病在表，有辛温、辛凉解表之不同，辛温解表宜桂枝汤、麻黄汤，辛凉解表宜桑菊饮、银翘散。
     外邪性质不同，发病初期治疗有别，及其传变以后随证候施治，则无甚差别。俞根初《通俗伤寒论》虽以伤寒命名，其中囊括温病在内。
温病的辨证、方剂治疗大大地丰富了外感热病的内容，较《伤寒论》有了大的发展。
如热病出现神昏谵语，《伤寒论》有经证、府证，分别用白虎汤、承气汤治疗；温病增补了热闭心包、神昏谵语，舌红绛，脉细数，用清心开窍法，安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹类治疗；
浊痰蒙闭心包出现神识如蒙，昏聩不语，用豁痰开窍法之菖蒲郁金汤等治疗；再如清营泄热的清营汤、气营两燔的增减玉女煎、化斑汤、清瘟败毒饮，具有清热解毒化斑之功效，在临床应用上效如桴鼓。
仲景之《金匮·痉湿喝篇》论湿，只有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤证等寥寥数方，温病学则有一系列湿证的阐发，包括内湿、外湿、湿热、寒湿等，内容极为丰富。
如用三仁汤、薏苡竹叶散淡渗利湿，宣展气机；
湿邪伤表，阳为湿困用辛开温散、芳香化湿之三物香薷饮；
湿热阻于膜原用疏利辛开化湿之达原饮等；
湿阻中焦，证见身热不扬、汗出不解、渴不欲饮、胸闷泛恶、苔白腻等，治用辛开苦降、芳香利湿法，如吴鞠通氏之五加减正气散，王孟英氏之甘露消毒丹等。
薛生白《湿热病篇》对湿热病阻于卫分、气分、入络、在表、在里等条分缕析，辨证论治尤为精湛。
温病学在辨证上也较《伤寒论》时代大有进步，《伤寒论》仅有少数舌苔的记载。
温病学辩证舌脉并重，尤其突出舌诊的重要地位，如从舌质的红绛辨为邪入营分、血分，白苔绛底为湿遏热伏，察舌之润燥腐腻老嫩等以辨表里寒热。
还有观察斑疹、白培色泽的荣枯等，皆为温病所独创。
温病学在《伤寒论》的基础上有突飞猛进的发展，形成了祖国医学外感温热病(包括传染病)丰富多彩的内容，但毕竟受着历史条件的限制，在某些方面需要改革和提高，我们应在前人的基础上有所创新，注意辩证与辨病，筛选针对病原菌的中草药，把证与病有机的结合起来，在抢救急性热性病上创出抗感染抗休克的新剂型，改进给药途径，使中医药在治疗急重热性病方面，发挥其独特优势，做出重大的贡献!