伤寒是几类传染病PPT

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伤     寒
浙江大学医学院附属第一医院
盛吉芳
伤寒沙门菌
伤   寒
传染源
病  人：起病后2～4周传染性最强
带菌者：不断传播或流行
传播途径
粪－口途径传播
污染水源、食物、日常生活接触
苍蝇与蟑螂等传递病原菌
增生肿胀                                                   溃疡
图 4-4-2      伤寒肠
肠道病理改变与四周病程关系
第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内   
                有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 
                 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌；
第2周：肿大的淋巴结坏死；
第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠
                 出血和肠穿孔；
第4周：溃疡逐渐愈合
儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡。
（一）典型伤寒
初    期
                           病程第1周
缓慢发热起病
体温逐渐升高，5~7d内达高热
伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻
少汗，少有畏寒
极     期
病程第2~3周
稽留热：“白脸”——非充血“醉酒”貌
神经系统：表情淡漠、重听、呆滞
玫瑰疹：病程6~13d，胸腹部，分批出现
消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹
                          泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛
其它：肝脾肿大，相对缓脉
伤寒面容
缓解期
                             病程第3~4周
体温逐步下降
腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症
恢复期
病程第5周
体温正常，症状消失，逐渐恢复健康
图4-4-4  典型伤寒自然病程示意图
（二）其他类型
轻    型：中度发热，中毒症状轻，病程短，
                   儿童多呈此型。
逍遥型：症状轻，可照常工作生活，
                  部分因肠出血或肠穿孔为首发症状。
迁延型：驰张热或间歇发热持续时间长
                  达5周~数月，肝脾肿大明显。
                  常因免疫力低下或患慢性血吸虫病。
暴发型：急起病，重症，常出现畏寒高热、休克
                 、中毒性脑病或心肌炎、DIC等。
血常规
WBC：正常或降低，中性粒细胞减少
   EOS：嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升
               作为病情观察指标。
血培养
病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%）
第3周约为50%
第4周不易检出
复发时血培养可再度阳性
已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会
骨髓液培养
培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长
对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用
粪便培养
第3～4周的阳性率较高
慢性带菌者可持续阳性１年
尿培养
早期常为阴性
病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液
肥达（Vidal）试验
病后1周左右出现抗体
第3～4周的阳性率可达70%以上，效价亦较高，并可维持数月
有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低
约有10%～30%患者肥达反应始终为阴性
“同时高”（“O”抗体与“H”抗体同时增高），“步步高”（每5～7d复检，抗体效价4倍增高），方有诊断价值
（一）肠出血
病程第2～4周，轻重不一
饮食不当、腹泻等常为诱因
大出血的发生率约2%～8%。大便可呈暗红色血便及休克表现
（二）肠穿孔
病程第2～4周，发生率约3%～4%
好发部位：回肠末段
突发腹痛，右下腹为甚，冷汗、脉快、体温与血压下降。随后出现明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象，肝浊音界缩小至消失
外周血白细胞数增高伴核左移
体温再度升高
腹部X线检查可见膈下游离气体征。
其它并发症
中毒性肝炎   相当多见，于病程1～3周，肝肿大，压痛，ALT上升，少数患者可有轻度黄疸
中毒性心肌炎  病程第2～3周，有严重毒血症的患者。患者心率加快，第一心音低钝等。心电图可有P-R间期延长、T波与ST段改变
支气管肺炎  极期或病程后期较多见。通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起
（一）流行病学资料
不洁饮食史
既往病史、预防接种史
     病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫
（二）临床诊断
典型表现
起病缓，持续发热1周以上
腹胀、便秘或腹泻
表情淡漠、呆滞，伤寒面容
相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大
白细胞不升高，嗜酸细胞降低
并发肠出血或肠穿孔则有助诊断
（三）病原学诊断
肥达反应阳性
确诊的依据是检出伤寒沙门菌
    早期以血培养为主，
    后期则可考虑作骨髓培养
    粪便培养确定排菌状态
（一）一般治疗 
隔离与休息 ：消化道隔离
护理与饮食 ：无渣或少渣半流食
对症处理 ：发热处理
（二）病原治疗
喹诺酮类     为首选药物
头孢菌素类  孕妇与儿童亦可选用
氯霉素      不推荐用
     退热后继续10～14d，总疗程约为2～3周
慢性带菌者的治疗
     氨苄西林与丙磺舒联合、或复方磺胺甲基异噁唑（SMZ+TMP），连用4～6周
（三）并发症治疗
肠出血   暂禁饮食，严密观察，止血剂，适量输入新鲜全血。大量出血，内科治疗无效，可考虑手术
肠穿孔 禁饮禁食，胃管减压，静脉输液，控制腹膜炎。视情况予手术治疗
病史摘要
患者男性，23岁，贵州来穗民工，于1993年8月14日入院 。
主诉：因持续发热10d 。
体格检查
T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa
神志清，安静，听力似稍差，回答问题迟缓、简单
胸部和腹部依稀可见6～7个充血斑丘疹，淡红色，直径3mm，压之褪色
腹平软，右下腹深压迫不适，肝肋下未触及，脾肋下1.0cm，质软无触痛，肠鸣音存在
实验室检查
血常规： WBC 3.4×109/L，分类N 0.70，L0.29，嗜酸细胞计数0.03×109/L，Hb117g/L
肝功能：ALT89u/L，AST 65u/L，ALP 125u/L，TP 74.8g/L，ALB 40g/L，GLB 34g/L，总胆红素 18mol/L，-GT 50u/L