房颤治疗课件PPT模板

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房颤
疾病简介
          房颤（AF）：是最常见的持续性心律失常，房颤总的发病率为0.4%，随着年龄增长发生率不断增加。
          危害 ：房颤时心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓；可导致心力衰竭，增加死亡率
心房颤动的流行病学
发病原因
主要见于器质性心脏病：包括冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、心包炎 等
其它：高血压、甲亢、慢性肺部疾病、肺动脉栓塞，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关；此外还可以合并有其它类型心律失常
研究提示：
增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生的重要因素之一
心房老化结构重构电重构房颤
疾病症状
（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累
（2）眩晕
（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服
（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难
   此外有些病人可能没有任何症状
分类
   按持续时间：
阵发性房颤：能在7天内自行转复为窦律者，一般持续时间小于48小时
持续性房颤：持续7天以上，需要药物或电复律者
永久性房颤：不能转复为窦律或在转复后24小时内复发者
神经源性房颤（1）
定义：房颤的发生与自主神经张力有关
类型
迷走神经性房颤
交感神经性房颤
神经源性房颤（2）
迷走神经性房颤：
房颤的发生及维持与迷走神经兴奋性增高有关
特点：
多在夜间、休息时
常与进食有关，尤其是晚餐后
常见于特发性房颤
神经源性房颤（3）
交感神经性房颤：
定义：房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关。
特点
通常在运动、情绪激动等情况下诱发
常见于器质性心脏病
心房颤动的并发症
血栓/栓塞 缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症
对心脏的影响
使心功能恶化
加重心肌缺血
长期过快的心室率可导致心肌病
血栓栓塞并发症
影响左房血栓形成相关因素：
 左房的大小
 左心耳血流速度的快慢
 左室功能
血栓栓塞的机制：
  LA/LAA血流缓慢或郁滞
 内皮功能不全
 全身或局部高凝状态
房颤的外科手术治疗
左房隔离术(Williams, 1980年)
走廊术(Guiraudor, 1985年)
心房迷宫手术（Cox, 1989年）I-III型
心房隔离术（1996年）
单纯左房术（1997年）
放射手术（radial approach, 1999年）
外科手术治疗房颤的目标是：
        1）消除房颤；                2）保持窦房结功能；
        3）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能
From Braunward’s Heart Disease 7th Edition 2005
房颤导管消融现状
成功率：约70%
复发率：约20%
存在的主要问题
机制复杂，迄今仍不十分清楚
手术方式不统一，手术终点不统一
成功的标准？
手术技术难度较大
费用贵
心房颤动的治疗现状
导管消融
手术方法仍处于摸索阶段
多数患者目前还没有条件接受消融治疗
现阶段药物治疗仍然是房颤治疗的主流
药物治疗
治疗目的：
           （1）恢复窦性心律
           （2）控制快速心室率
           （3）防止血栓形成和中风
非药物治疗
电复律适用于：紧急情况的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等），房颤症状严重，病人难以耐受，上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤
导管消融治疗：适用于绝大多数房颤患者，创伤小，病人易于接受
外科迷宫手术：目前主要用于因其它心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤病人，效果好，但是创伤大
※   药物治疗
  1.药物转复：
    Ia（奎尼丁等）、Ic（普罗帕酮、氟卡尼等）和III类（胺碘酮等）抗心律失常药物均可转复，目前常用胺碘酮或普罗帕酮
①奎尼丁：
药理作用:减慢心房内传导速度，延长动作电位时程，加快房室传导，并可抑制迷走神经，加快心率
②普罗帕酮：ⅠC类抗心律失常药
药理作用：减慢心房肌、心室肌兴奋地传导，延长动作电位时程和有效不应期，且延长动作电位的时程弱于减慢传导的程度，故易引起折返而致心律失常。但致心律失常的副作用少于同类药物目前仍被广泛使用
③氟卡尼：
药理作用：减慢心肌内传导，对不应期的影响较小，有抗迷走作用。对有病变心脏的传导抑制作用明显，易致新的心律失常
副作用：剂量相关的视力模糊最常见，心律失常，可诱发室速和室颤、房室传导阻滞和Q-T间期延长综合症
④胺碘酮：
药理作用：延长动作电位时程，减慢传导性、降低自律性。延长心房有效不应期从而消除房颤，为目前治疗房颤较好的药物之一，半衰期长，发挥作用很慢可长期服用。对心肌的抑制作用很轻，复律效果好
    优点：A.抗心肌缺血B.抗心律失常C.预防猝死D.延长寿命
房颤的治疗-控制室率
控制室率主要用于以下情况：
初发或阵发房颤心室率很快
保持窦律失败的持续性房颤
无症状的老年患者
无转复适应症者
心室率控制的范围：
安静时：60-80bpm
活动时：90-115bpm
控制心室率的药物应用
控制心室率的药物应用
洋地黄制剂
    ▼ 心衰合并房颤可首选
▼ 可控制静息时心室率
但对控制运动时的心室率效果不好
抗凝治疗
   房颤病人如果有下列情况之一，同时考虑实行导管消融根治的危险较大者, 应当进行抗凝治疗：
    1.年龄≥65岁 
    2.以前有过中风病史或者短暂脑缺血发作
    3.充血性心力衰竭患者
    4.高血压   5.糖尿病    6.冠心病
    7.左心房扩大
    8.超声心动图发现左心房血栓
NVAF缺血性栓塞的危险分层
高危 ——既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据
中危 ——年龄65-75 岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变
低危 ——年龄＜65岁，不伴有中危或高危因素
ACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南
对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险－效益比例
除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使INR在2到3之间
不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加
房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）
临床背景：
风湿性心脏病
高危因素, 年龄 < 75 岁
高危因素, 年龄 > 75 岁
年龄 < 60岁的孤立性房颤
华法林治疗有禁忌症的患者
治疗：
华法林 (INR 2.0 - 3.0)
华法林(INR 2.0 - 3.0)
华法林 (INR 1.5 - 2.6)
阿司匹林 325 mg/day
阿司匹林 325 mg/day
复律的抗凝原则
华法林：
a.过量易致出血，不足易发生中风或肺栓塞
b. 治疗剂量狭窄
c.抗凝监测需要有专科医生指导,剂量调整主要靠反复监测INR,许多病人不能长期坚持
d.药物之间以及药物和食物之间相互反应
奎尼丁
副作用：胃肠道反应
               金鸡纳反应
               心血管反应：奎尼丁晕厥
               过敏反应
用药护理：a.给药前观察心率血压
                  b.长期用药监测血象、血钾、肝肾、视听功能
                  c.出现金鸡纳反应和奎尼丁晕厥应停药
                  d.告知患者若出现腹泻多可较快停止
                  e.房颤患者用药中当心率转至正常是，可诱发心房内血栓脱落，应注意观察
                  f.服药后若头晕立即卧床休息，以免晕厥，并且避免驾驶、高空作业
普罗帕酮
副作用：恶心、呕吐、眩晕、味觉改变、心律失常，亦可加重心衰、引起房室传导阻滞
用药护理：
   a.定期查血象、肝功，监测血压
   b.老年人以及体弱者用药后宜卧床休息，起床宜扶持、缓慢，防晕厥、坠床
   c.静脉给药是最好用心电图或动态心电监测心脏                           
胺碘酮
副作用：心血管反应
              胃肠道反应
              甲状腺功能紊乱
              其他
用药护理：
 a.定期查血象、心电图、肝功、甲功以及眼科检查
 b.观察肺中毒症状
 c.告知患者避免阳光下暴晒，用药超过2个月可出现皮肤、角膜色素沉着，停药后可渐恢复
维拉帕米
副作用：剂量过大或过快引起血压下降、心动过缓、房室传导阻滞、心脏停搏以及诱发心衰
用药护理：
   a.口服较安全，静注宜缓慢，可致无症状性低血压，用后嘱患者卧床休息
   b.与β受体阻滞剂或奎尼丁合用增强心脏毒性，可减慢地高辛肾脏清除率，两药合用应减少地高辛用量，以免中毒