重症急性胰腺炎病例PPT

这是一个关于重症急性胰腺炎病例PPT，来自北京天坛医院临床培训基地消化科学员 张晓裕的PPT。主要是了解病史汇报，病情分析，病因，发病机制，重症急性胰腺炎治疗要点，治疗原则和预防特点等内容。　急性胰腺炎为腹部外科常见病，近年来重型胰腺炎发病率逐渐增多。由于它对生理扰乱大，而且对各重要脏器损害明显，故死亡率甚高。有时可引起骤然死亡。重型胰腺炎死亡率为20％，有并发症者可高达50％。临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。这种分类法固然可以说明其病理状况，但胰腺炎的病情发展不是静止的，随着胰管的梗阻

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       急性胰腺炎的病例分析
北京天坛医院临床培训基地
 消化科学员 张晓裕
 2013年11月1日
概念
主要内容
主要内容
病史摘要
基本情况：女 ， 55岁，BMI：27.88 （Kg/m2  ）
主诉： 腹痛伴恶心、呕吐1天
入院：2013-8-12由急诊以“急性胰腺炎”转入消化科病房
病史摘要
现病史：1天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。
 既往史 ：无
 个人史：不抽烟，不喝酒
入院诊断（2013-8-12）
患者表现：
        急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。
辅助检查（入院当日）：
        血淀粉酶：4121U/L>正常值（32.0-641.0U/L）3倍。
        腹部CT ：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、
                          胆囊多发结石。
                                                            ----------------急性胰腺炎
初始治疗
1.   监护 ：       生命体征、动态腹部检查
                         动态血常规、生化、血气、淀粉酶
                         必要时B超、CT动态监测
2.   补液扩容： 维持水、电解质平衡
                         早期扩容，维持有效血容量
3. 营养支持： 胃肠外营养
4.   抗菌药物：重症常规使用，可预防胰腺坏死合并感染
初始治疗
5. 减少胰液外分泌
1）禁食、胃肠减压：        减少胃酸与食物刺激
                                           减轻呕吐和腹胀
2）PPI(奥美拉唑） ：       抑制胃酸分泌
                                           预防应激性溃疡
4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌
6、抑制胰酶活性 ：加贝酯
病情演变（查体）
病情演变（实验室检查）
病情演变（影象学检查）
出院诊断（2013-8-25）
急性胰腺炎
Ⅰ型呼吸衰竭
肺部感染
胸腔积液
腹腔积液
反流性食管炎
胆囊多发结石
主要内容
药物治疗
纠正水电紊乱，维持有效血容量
减少及抑制胰腺分泌
防治并发症
药学监护
重症急性胰腺炎治疗要点
1、禁食、胃肠减压
2、补液
3、营养支持
4、抑酶、抑酸治疗
5、抗感染
6、并发症处理：心电监护、处理ARDS
---《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》
1、禁食、胃肠减压
目的：使胰腺处于静息状态，防止胰腺自身进一步消化。
执行日期：8月12日-8月18日
问题1：何时开放饮食？（血淀粉酶？）
1、禁食、胃肠减压
2、补液
2、补液
问题2:  补液的平衡点？
目前建议， SAP急性反应期液体治疗应遵循早期目标导向治疗 （early goal-directed therapy， EGDT）
    心率80～110次/min、 尿量≥0.5 mL/ （kg·h）、
    平均动脉压（MAP）≥65mmHg、
      红细胞比容 （HCT） ≥30%、
    中心静脉血氧饱合度 （ScvO2 ） ≥70%、
     中 心 静 脉 压（CVP）8～12mmHg
2、补液
2、补液
药师建议：
3、营养支持
指南：
  合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。
  注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。
诊疗过程：
      复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml
      L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml
谷氨酰胺的配伍？
N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：
溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液为载体混合输注。
载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。
                  ----《N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书》
临床常见的处方：
谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt
谷氨酰胺100ml+复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt
谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt
谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt
脂肪乳如何控制？
指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。
患者表现：
      腹部B超示脂肪肝
      生化示 肝功能异常
      BMI： 27.88 （Kg/m2 ）
药师建议：可不给予脂肪乳。
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用
治疗过程：
临床常见处方：
     注射用甲磺酸加贝酯  100mg
     葡萄糖注射液               250ml
药师建议：在治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/d，疗程6-10日。
5、抗感染
指南：
     对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。
遵循三大原则：
   抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。
推荐的一线用药：
    碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。
                            ----《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》
抗生素调整监护？
何时调整？
    抗菌药物疗程7~14天，一般结合生化指标和临床表现。
如何调整？
药物选择？
  无效：青霉素G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类
6、并发症—ARDS、心功能不全
呋塞米的药学监护
呋塞米可能致电解质紊乱的思考？
1）与螺内酯合用？  ×   （无注射剂）
2）换用甘露醇？    ×   （同样致电解质紊乱）
3）换用氢氯噻嗪？  ×   （噻嗪类诱发急性胰腺炎）
4）减药或停药？    √   
    患者不宜长期使用（8月12-8月26日）
    患者血压已恢复正常，未喘憋（8月21日）
    患者同时的使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状
主要内容
小结
1、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。
2、 AP患者补液应遵循个体化原则。
3、谷氨酰胺必须以5倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。
4、 AP患者抑酶制剂宜早期足量使用。
5、 AP患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯及降阶梯治疗。
6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。
参考文献
［1］ 孙备,张太平, 董明.重症急性胰腺炎的液体治疗 ［J］ .中国实用外科杂志， 2010,30(6): 466-468.
［2］ Rivers E, Nguyen B, Havstad S， et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J]. N EnglJ Med, 2001,345(19):1368-137                                   
［3］Whitcomb DC.Clinical practice. Acute pancreatitis［J］ . N Engl JMed, 2006, 354(20): 2142- 2150.
[4] Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 23–37
[5] Shrivastava P, et al.World J Gastroenterol 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.
[6]王兴鹏,李兆申,李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南[J].中华消化杂志，2013,33
   （4）,217-220
　　　　　　谢谢！
　　　
小结
急性胰腺病因：胆源性
内镜治疗
临床诊断
AP发病共同通路
SAP
 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭
 评价标准：
Ranson诊断指标≥3项 
APACHEⅡ诊断标准≥8分
BalthazarCT严重指数（CTSI）≥3分
病情演变
入院当日
查体：
   T 37.0℃，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。
  急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。
概念
临床表现
1）急性腹痛，恶心、呕吐。
2）血尿淀粉酶>正常值3倍。
3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。
分型
轻症急性胰腺炎（MAP）
中度急性胰腺炎（SMAP）
重症急性胰腺炎（SAP）
---《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》
病  因
出院诊断
急性胰腺炎
Ⅰ型呼吸衰竭
肺部感染
胸腔积液
腹腔积液
反流性食管炎
胆囊多发结石
临床诊断
急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐
血淀粉酶>正常值3倍。
腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。
----------------急性胰腺炎
胰腺炎分型-重型
休克表现
麻痹性肠梗阻
脂肪坏死
消化道出血
腹痛剧烈
腹膜炎体征
Grey-Turner / Cullen征
临床诊断
出院诊断
急性胰腺炎
Ⅰ型呼吸衰竭
肺部感染
胸腔积液
腹腔积液
反流性食管炎
胆囊多发结石
重症急性胰腺炎治疗药学监护
1、禁食
2、胃肠减压
3、补液及营养支持
  4、抑酶、抑酸治疗
5、抗感染
6、并发症处理
4、镇痛
2、胃肠减压
患者情况：
8月12日：全腹压痛，腹部B超提示，胃肠胀气明显。
8月18日腹痛缓解。
  诊疗过程：
8月12日-8月18日-胃肠减压
8月12日- 8月13日：甘油灌肠剂灌肠 110ml Bid 肛入
问题2：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？
甘油灌肠剂：
评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。
原因：
1、甘油灌肠剂可诱发肠麻痹
2、对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用
建议：停甘油灌肠剂
结果：医嘱采纳
补液过程
4、镇痛
4、镇痛
1）不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹 。
2）指南中指出急性胰腺炎剧烈腹痛者可使用哌替啶。本品为国家特殊管理的麻醉药品，治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。故需在监护下使用。
                            -- 《2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》
主要内容
病  因
抗生素的应用    
ARDS的发生率（约4%）