心衰治疗ppt免费课件

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心力衰竭的现代治疗 
南京医科大学第一附院心内科
江苏省心血管病临床医学中心
曹克将
心力衰竭的流行病学
发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相似
全球约1500~2000万人
美国约有心力衰竭患者500万人
英国约有60万人
我国心衰患病率约为0.9%，推算我国目前成年人中约有400万心衰患者
中国心力衰竭流行病学
患病率0.9%，推算我国目前成年人中约400万心衰患者
男0.7%、女1.0%；女性高于男性（p<0.05），可能与女性风心病较多有关
随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升
城市＞农村，北方＞南方，与我国冠心病和高血压的地区分布一致
冠心病和高血压是心力衰竭的主要病因
2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭的主要危险因素
年龄、男性：心衰发病率随年龄增长而增加，男性心衰发病率增加与男性冠心病高发部分相关
高血压、左室肥厚：高血压患者的心衰发生风险增加2~3倍
心肌梗死：心肌梗死患者的心衰发生风险增加2~3倍
糖尿病：糖尿病患者的心衰发生风险增加2~5倍
心脏瓣膜疾病：血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍
肥胖：肥胖通过多途径诱发心衰
2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素
吸烟：可促进胰岛素抵抗，血脂异常，糖尿病，内皮功能障碍，冠状血管痉挛，以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应
血脂代谢异常：总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高，与心衰发生危险增加相关
慢性肾脏疾病：即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关
蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol) 使心衰住院风险增加3倍
2008 AHA心力衰竭预防共识心力衰竭次要临床危险因素
利钠肽：与心衰风险增加显著相关
贫血：贫血本身就是心衰进展的标志，提示预后不佳，可作为下一步治疗的目标
心率增加：心率每增加10次/分钟使心衰发生几率增加10%~15%
静坐生活方式：与心衰风险增加显著相关
心力衰竭预后
过去40年，心衰导致的死亡增加6倍 (AHA 2005)
心力衰竭患者死亡率高，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 (2007年中国心力衰竭诊治指南)
25% 新发心力衰竭患者在1年内死亡 (ESC 1999)
心力衰竭反复入院治疗很常见，超过50% 患者半年内即再入院治疗 (Krumholz et al. 1997, Vinson et al. 1990, Burns et al. 1997)
心力衰竭的生存率
严重心力衰竭患者1年死亡率近50％
 心力衰竭的死亡原因
心力衰竭的恶化 
—心律失常，主要为室性心律失常 40－50％死于猝死
心力衰竭发生发展的基本机制---心肌重构
心肌重构特征：
病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达
心肌细胞的凋亡与坏死
心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加
临床表现为：
心肌肌重、心室容量的增加
心室形状的改变(横径增加呈球状)
心衰发生与发展的四个阶段
从心衰的高发危险人群到出现症状，直至难治性终末期心衰，可分为A、B、C、D四个阶段。值得提出的是这四个阶段不同于NYHA的心功能分级，是两种不同的概念
阶段A：Pre-Heart Failure
阶段B:   Pre-Clinical Heart Failure
阶段C :  Clinical Heart Failure
阶段D:   难治性终末期心衰阶段
New Approach to the classification of the Heart Failure
                     Stage                       Patient Description 
                   High risk for                               •  Hypertension 
                                      developing heart                      •  CAD
                                      failure(HF)                                   •  Diabetes mellitus/metabolic syndrome/obesity
                                                                                                    •  Family history of cardiomyopathy
                                      Asymptomatic HF                  •  Previous MI
                                                                                                    •  LV systolic dysfunction
                                                                                                    •  Asymptomatic valvular disease
                                       Symptomatic HF                    •  Known structural hear disease
                                                                                                    •  Shortness of  breath and fatigue
                                                                                                    •  Reduced exercise tolerance
                               Refractory                               •  Marked symptoms at rest despite maximal medical 
                                        end-stage HF                               therapy (eg.those who are recurrently hospitalized
                                                                                                        or cannot be safely discharged from the hospital
                                                                                                        without specialized interventions)
心力衰竭A期治疗控制危险因素，预防心力衰竭发生
心力衰竭B期治疗改善心脏结构，预防心力衰竭发生
心力衰竭C期治疗:  改善心力衰竭转归
心力衰竭D期治疗:  改善心衰转归
根据心衰发生发展的阶段进行治疗
阶段A：控制危险因素，治疗原发病
阶段B:   1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB，β阻滞
                   剂； 3) PCI/CABG， 3)瓣膜置换； 3) ICD
阶段C : 1) 阶段A的治疗； 2) ACEI/ARB； 2) 利尿治
                   疗 ；4)β阻滞剂；5)洋地黄；6)CRT等
阶段D:  1) 包括阶段A、B、C的治疗；心脏移植；左
                   室辅助装置等
心衰的治疗
心衰的一般治疗措施
控制诱因
监测体重
调整生活方式：限术；限钠；休息
避免使用加重心衰的药物
心理治疗
心衰的治疗
心衰的药物治疗
利尿剂(I类 ，A级)：唯一能控制心衰液体潴留的药物
ACE-I (I类 ，A级)
ACE-I与利尿剂联合问题
ACE-I与β阻滞剂联合问题
ARB
ACE-I联合ARB治疗问题
β阻滞剂(I类 ，A级)
制剂选择：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛(CIBIS-II,MERIT-HF,COPERNICUS)
代文®预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%
CHARM替代试验证实：坎地沙坦对心衰患者有益
代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%
代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%
“ONTARGET”研究结论
Telmisartan was equivalent to ramipril in atients with vascular disease or highrisk diabetes and was associated with less angioedema.
The combination of the two drugs was associated with more adverse events without an increase in benefit.
心衰的治疗
心衰的药物治疗
地高辛(IIa类， A级)
DIG试验结果表明地高辛对总死亡率的影响为中性。
醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)
其他药物
血管扩张剂：硝酸酯类
钙拮抗剂
正性肌力药物
米力农：增加死亡率(PRIME II),
多巴酚丁胺：可短期应用
抗凝和抗血小板药物：不推荐常规应用，除非ACS
心衰的治疗
非药物治疗
终末期心衰期心脏移植
CRT
CRT循证医学证据
CRT能显著改善生活质量，提高心功能分级和运功耐量
荟萃分析表明CRT降低住院率32%，降低总死亡率25％
CARE-HF降低死亡率36％,死亡和住院的复合终点降低37％
基于这一结果，2005ACC/AHA/ESC的CHF指南将CRT列为I类推荐，A级证据
Assessment of CRT benefitial effect
Clinical:functional class NYHA,6 min walking test, peak exercise O2 consumpion
Quality of life questionnaire
QRS narrowing
Echocardiographic parameters:  increased EF; decreased mitral insufficiency
Changes in ANS balance: decreased sympathetic activation, improvement of HRVparameters
Changes in neurohumoral balance(BNP)
Benefits of CardiacResynchronization Therapy
Improvement in functional class(decreased NYHA class)
Increased exercise tolerance
Improvement of quality of life
Decrease in HF progression, hospitalization rate and mortality
心衰的治疗
CRT临床应用适应症
LVEF≤35%
窦性节律
LVEDD≥55MM
心功能III级或IV级 (优化药物治疗下)
心脏不同步－QRS>120MS
心室失同步收缩的病理生理和CRT的作用机制
心衰患者心脏失同步: CRT
CRT:New Indications
Patients with atrial fibrillation
Patients with diastolic dysfunction
Patients with narrow QRS
Patients with previously implanted RV pacemaker (upgrading)
Patients with indication for pacing
Patients undergoing cardiac surgery (valvular heart disease)
难治性终末期心衰的治疗
控制液体潴留
神经内分泌抑制剂的应用
静脉正性肌力药物或血管扩张剂的应用
机械或外科治疗
心脏移植
左室辅助装置
舒张期心衰的治疗
诊断：典型心衰症状和体征
LVEF>45％，左心腔大小正常
ECH：舒张功能异常，无瓣膜疾病，无心包和心肌疾病
治疗要点
控制血压：收缩压<130，舒张压<80；血运重建
控制AF心律和节律
利尿剂，不推荐用地高辛
逆转左室肥厚：ACEI，ARB，β受体阻滞剂，维拉帕米
瓣膜性心衰：瓣膜置换和修补
心力衰竭合并房性心律失常的治疗
复律治疗
复律不一定有利
心室率控制
洋地黄： 首选
可达龙
射频消融/ 起搏治疗
心力衰竭合并室性心律失常的治疗
抗心律失常药物治疗
β受体阻滞剂
I类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用
可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药
索他洛尔
利多卡因
中药？
室性心律失常药物治疗的困惑新型抗心律失常药物
All-Cause Mortality: total: 37 pts
    Dronedarone group: 25 pts
    Placebo group: 12 pts
    HR 2.13，P=0.03
In January 2003, the data and safety monitoring board recommended that the trial be terminated for safety reasons, owing to an excess of deaths in the dronedarone group
In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increased early mortality related to the worsening of heart failure
Pharmacological Therapy of Ventricular Arrhythmias for Primary and Secondary Prevention of SCD
Well-designed prospective trials in pts with CHF have made it clear that survival is unchanged with use of AAD
Treatment with Amio. In pts with CHF in the GESICA trial resulted in a trend toward reduction in CHF hospita-lization SCD and total mortality, which could not be re-produced in CHF-STAT
Summary
Evidences do not support the use AAD for primary pre-vention of SCD in post-MI or CHF-patients
SCD危险性和心力衰竭的严重程度
ICD与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证
I 类
室颤或血流动力学不稳定的持续室速的心脏骤停幸存者，病因明确且完全排除可逆因素 (证据等级：A)
器质性心脏病患者合并自发的持续性室速，不论血流动力学是否稳定 (证据等级：B)
不明原因的晕厥患者，电生理检查可诱发出临床相关的血流动力学不稳定的持续性室速或室颤 (证据等级：B)
心肌梗死后时间≧40天， LVEF<30%, ，心功能II或III级的患者 (证据等级：A)
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD治疗适应证
I 类
LVEF≦35%，心功能II或III级的非缺血性扩胀型心肌病患者(证据等级：B)
心肌梗死40天以上，左室功能不全，LVEF≦30%，心功能I级的患者(证据等级：A)
心肌梗死后非持续室速伴LVEF≦40%，电生理检查可诱发出室颤或持续室速者 (证据等级：B)
ICD终止室速和室颤的作用已被证实
对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中~重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装ICD
 CRTD既可改善心功能，又能预防SCD。相关临床研究(MADIT-CRTD)证实， CRTD能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少ICD放电次数
导管射频消融
 单型性室速如BBRT可行射频消融术
严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段