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简介
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妇科内分泌疾病的 诊治原则 北京协和医院妇产科 何方方 目前妇产科三大主要专业 围产期保健 妇科肿瘤 妇科内分泌 年轻的专业 近年来发展迅速 什么是 妇科内分泌? 妇科内分泌概况 研究女性神经中枢－下丘脑－垂体－性腺轴神经内分泌功能 对女性一生中有关生殖内分泌轴功能失调所导致的相关疾病进行诊断、治疗和研究 妇科内分泌的特点 兼有内科和外科的性质 内科的分析诊治 外科的手术 妇科内分泌特点 门诊：大量的病人在门诊诊治 病房：主要收治 需手术或行腹腔镜和宫腔镜检查者 性发育异常 不育 绝经期 严重的功能性子宫出血 妇科内分泌的特点 周期性 常用的检查和治疗方法 妇科检查 激素水平测定 染色体和基因检查 超声：盆腔检查、乳腺检查、检测排卵 输卵管检查和治疗：通液、造影、腹腔镜 男方精液检查和治疗 辅助生育技术：IUI、IVF、ICSI 体格检查－一般检查 患者的身高、体重、有无贫血、多毛等 身材过高：可能有Y染色体 过矮：Turner综合症可能 肥胖：多囊性卵巢综合症可能 “骨瘦如柴”：可能营养不良或神经性厌食 “浓眉大眼”： 可能多囊性卵巢综合症 贫血貌：可能功能性子宫出血或子宫肌瘤导致阴道出血过多 “愁眉苦脸”：抑郁症 体格检查－一般检查 第二性征发育 乳房发育：按Tanner标准分为5级： I 级：青春期前，只有突起的小乳头。 II 级：乳晕稍增大，有小乳核。 III 级：乳核与乳晕均增大，乳房隆起。 IV 级：乳晕突起于乳房之上，乳房更隆起。 V 级：乳晕退缩与乳房平，仅乳头突起。 体格检查－一般检查 泌乳 多毛 部位：乳周及脐下 性质：长毛或细毛 体格检查－妇科检查 外阴 阴蒂大小 有无阴道及尿道开口 大阴唇内有无肿块 阴道 深度，必要时探阴道， 有无各种阴道炎症 宫颈 有无先天性宫颈闭锁、宫颈糜烂、息肉及囊肿 注意宫颈黏液的性质、量 体格检查－妇科检查 子宫 子宫大小、位置、形态、软硬度 是否活动 有无压痛 附件： 有无包块及压痛 宫骶韧带有无触疼结节 有无子宫内膜及盆腔炎 注意：初诊病人除正常月经期外一定要行妇科检查，以免漏诊！ 特殊检查－基础体温（BBT） 简单、安全、可靠的常用方法 原理 排卵后产生孕激素可使基础体温升高 方法 清晨刚醒，不活动、 舌下含5分钟 典型的双相 黄体期体温大约上升0.3°C 维持12-14天 特殊检查－基础体温（BBT） 诊断 双相－有排卵； 单相－不排卵；偶有例外 意义 诊断有无排卵 早期妊娠的诊断 不规则出血的原因 观察药物的疗效 妇科内分泌的特殊检查 宫颈粘液： 量、性质、拉丝长短等 稀薄透亮、量多、拉丝长－雌激素作用 量少粘稠、拉丝短－孕激素作用 涂片晾干后在镜下检查 羊齿状结晶－雌激素作用 椭圆体结晶－孕激素作用 意义：了解有无雌激素作用和雌激素水平的高低 了解有无排卵和妊娠 妇科内分泌的特殊检查 阴道细胞学检查： 方法： 表示方法：底层/中层/表层 意义：了解雌激素水平 了解药物疗效，如性早熟治疗 妇科内分泌的特殊检查 血清FSH、LH、PRL、E2、T、P测定 取血时间： 测FSH、LH、PRL、E2、T、在早卵泡期取血（月经第2－4天） 测P在周期21天或BBT上升7天 闭经患者可在任意时间取血 不同的实验室正常值不同 不同的检测方法和单位结果不同 妇科内分泌的特殊检查 意义： FSH 和LH低或正常：下丘脑或垂体问题 FSH 和LH升高：卵巢功能异常 PRL升高－高泌乳素血症或垂体瘤 T： 雄激素升高多囊卵巢 过高则要警惕男性化肿瘤 P：了解有无排卵和孕酮水平 妇科内分泌的特殊检查 意义： E2：雌激素，主要是决定处理 需要生育时 雌激素水平正常—舒经酚诱导排卵 雌激素水平低—促性腺激素促排卵 单纯调月经时 雌激素水平正常—黄体酮撤退 雌激素水平低—人工周期治疗 妇科内分泌的特殊检查 黄体酮撤退试验 注意：血色素低于8克不能用黄体酮撤退 意义： 黄体酮撤退试验阳性：有一定的雌激素水平 黄体酮撤退试验阴性：雌激素水平低或妊娠 黄体酮撤退后仍出血不止：警惕有器质性病变，需进一步检查 妇科内分泌的特殊检查 男方精液检查：标准的精液分析包括精子的浓度，活动度和形态。 世界卫生组织（WHO）标准： 精子浓度为20 ×106 /ml以上； 射精后60分钟内 活力为50%以上向前运动（a级和b级） 25%以上为快速向前运动（a级） 白细胞应少于1×106/ml。 妇科内分泌的特殊检查 输卵管检查 输卵管通液 子宫输卵管造影 腹腔镜 输卵管通液 了解输卵管是否通畅，不能区分一侧通或双侧通 无法了解宫腔内状况 宫腔或输卵管腔增大可造成输卵管通畅的假象 输卵管痉挛亦可造成输卵管不通的假象 输卵管通液 “预防性通液”有必要吗？ 反复通液可取吗？ 子宫输卵管造影 意义 全面反映子宫腔及输卵管腔内部的情况 诊断宫腔粘连、子宫畸形、子宫粘膜下肌瘤、子宫肌腺病和生殖道结核 可摄片长期保存 缺点 不能准确反映盆腔病变和粘连程度 检查前应做碘过敏试验 腹腔镜 意义 近年来已成为不育检查的重要手段之一 大约1/3的临床上未找到不育原因的患者能够通过腹腔镜发现问题 可取活体组织送病理检查 可分离盆腔粘连、输卵管造口、剔除囊肿及烧灼子宫内膜异位症病灶 缺点 手术并发症 如何选择输卵管检查方法 原则：从简单到复杂 通液－造影－腹腔镜 间隔？ 年龄大于35岁－腹腔镜 通液已怀疑输卵管不通或积水－腹腔镜 怀疑结核－造影 怀疑子宫内膜异位症－腹腔镜 输卵管检查的特点 输卵管通液、造影和腹腔镜后半年内妊娠率较高 通液： 44.9％ 造影： 62.0％ 腹腔镜： 50.0％ 注意：输卵管通液、造影和腹腔镜均具有检查后半年内妊娠率较高的特点，因此，通液或造影及腹腔镜均有一定的治疗作用，为提高妊娠率，检查前了解女方排卵与否和男方精液是否正常，检查后积极诱导排卵，指导排卵期同房，争取半年内妊娠尤为重要。 妇科内分泌的特殊检查 宫腔镜检查： 方法：观察宫腔内形态及内膜的数量和形状，有无粘膜下肌瘤突起、粘连、息肉等，并分离粘连，摘除息肉等，最后进行刮宫并送病理检查。 意义：可有助于诊断宫腔畸形、息肉、粘膜下肌瘤等 高度怀疑子宫内膜癌者要慎重 妇科内分泌的特殊检查 诊段性刮宫： 意义：止血 除外子宫内膜病变 高度怀疑子宫内膜癌时应分段行诊段性刮宫。 妇科内分泌的特殊检查 B超声 意义：观察子宫大小、有无畸形、子宫肌瘤、内膜厚度 观察卵巢大小、有无多囊，盆腔有无包块等 观察卵泡大小 妇科内分泌常用药物 垂体激素 FSH、LH：果纳芬、HMG 抑制垂体：GnRHa 卵巢激素 雌激素：戊酸雌二醇、结合雌激素 抗雌激素：棉酚、克罗米酚、SERM 雄激素：安特、丙睾 抗雄激素：醋酸环丙孕酮 孕激素：黄体酮、微粒化黄体酮、地屈孕酮、孕烯雌醇、安宫黄体酮 抗孕激素：米非司酮 妇科内分泌的治疗思路 全面评估患者体内的内分泌状况 症状相同，体内激素水平不同 症状不同，体内激素水平相同 根据你的目的选择检查的时间和项目 根据患者的目的选择治疗方案 要求生育 暂时不要求生育 妇科内分泌的治疗思路 缺什麽激素补充什麽激素 闭经伴雌激素低-雌激素 无排卵功血-孕激素\避孕药 利用某种激素的功能达到治疗目的 功血止血 人工内膜 能用小剂量解决问题则无需用大剂量 对妇科内分泌医生的要求 除医学工作者的共同要求外 理论知识深厚 善于思考 临床动手能力强 手术：腔镜 辅助生育操作 电脑 善于与病人交流 外语水平
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