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简介
这是生殖内分泌疾病ppt，包括了生殖内分泌相关疾病，正常月经机制，异常子宫出血，功能失调性子宫出血，病理学等内容，欢迎点击下载。
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Reproductive Endocrinology Related Diseases 生殖内分泌相关疾病
生殖中心
生殖内分泌相关疾病
Dysfunctional Uterine Bleeding
功能失调性子宫出血（功血）
Amenorrhea
闭经
Polycystic Ovarian Syndrome（PCOS）
多囊卵巢综合征
Premenarche Syndrome(经前期综合征 )
Perimenopause Syndrome(围绝经期综合征 )
Hyperprolactinemia(高催乳激素血征 )
正常月经机制
异常子宫出血（一）
月经过多
（menorragia）
经量过多
（hypermenorrhea）
子宫不规则过多出血
（menometrorrhagia）
子宫不规则出血
（metrorrhagia）
异常子宫出血（二）
月经频发（polymenorrhea）：周期少于21天。
月经稀发（oligomenorrhea）：周期长度超过35天。
月经过少（hypomenorrhea）：月经稀疏，出血少于2天。
接触性出血（contact bleeding)：性交后出血，排除宫颈癌等。
Dysfunctional uterine bleeding (DUB) 功能失调性子宫出血 （功血）
定义
调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，无全身及内外生殖器质性病变。
发病机理
Anovulatory dysfunctional uterine bleeding
(无排卵性功血)（85%）
Puberty青春期（20%）： H-P-O轴激素间的反馈调节尚未成熟 ；大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷；FSH呈持续低水平；无促排卵性LH高峰形成
Perimenopause 绝境过渡期（50%）：卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下；卵泡发育受阻
Child bearing period 生育年龄（30%）：内在/外在的干扰，如心理因素，环境因素，压力的存在等。
Anovulatory（无排卵）
（1）breakthrough bleeding(雌激素突破出血)：
子宫内膜受单一E刺激而无孕酮对抗引起;
（2）withdrawal bleeding(雌激素撤退出血 )：
子宫内膜在单一E的刺激下持续增生，因一批卵泡闭锁
导致E，内膜失去E支持剥脱出血。
内膜过厚，脆性↑
内膜修复困难
血管结构功能异常 子宫内膜出血自限性机制缺陷
局部因子异常：PGs
凝血、纤溶异常
Ovulatory menstrual dysfunction
(排卵性月经失调)（15%）
Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全)
异常的 FSH/LH 或者比值异常 ， LH峰值低或者排卵峰后LH低脉冲缺陷.
Irregular shedding of endometrium(子宫内膜不规则脱落）
HPOA 异常 ，黄体萎缩不全
病理学
不排卵
Endometrial hyperplasia (子宫内膜增生症)
simple hyperplasia (单纯型增生 )
complex hyperplasia (复杂型增生 )
atypical hyperplasia (不典型增生)
Proliferative phase endometrium (增生期子宫内膜)
Atrophic hyperplasia (萎缩型子宫内膜)
排卵性月经异常
LPD ：P↓→分泌期腺体分泌不良
Irregular shedding of endometrium (子宫内膜不规则脱落)：P低量持续→不规则脱落，混合型
临床表现
不排卵：
症状: 子宫不规则出血
出血特征:
（1）不规则:周期，持续时间
（2）不能自行停止
（3）经量不定
（4）无痛经
（5）贫血
“三不一无一贫”
排卵性月经失调
Luteal phase defect (LPD) (黄体功能不全)
（1）周期缩短， 黄体期 <11d
（2）不孕
（3）反复自发流产
（4）诊断性刮宫：黄体期子宫内膜缺陷 ，分泌反应落后2日
Irregular shedding of endometrium(子宫内膜不规则脱落）
（1） 经期延长，出血量多
（2 ）诊断性刮宫: 月经第5天增生期子宫内膜与分泌期子宫内膜共存
（3）基础体温双向型，但高温相延长至下一月经周期
(4) 血 E2，P，BBT，诊断性刮宫， 宫颈粘液评分有助于诊断
诊断
病史
体格检查
辅助检查
（1）血液检测
（2）HCG
（3）子宫内膜活检 /刮宫术 (D&C)：止血，病理学诊断
（4）超声或者宫腔镜检查: 除外宫腔内疾病
（5）排卵功能检测
（6）其他： 宫颈细胞学检测
排卵功能检测
1. B超监测卵泡发育和排卵
2. BBT (基础体温测定)
3. 阴道细胞涂片
4. 宫颈粘液评分
5. 子宫内膜活检
6. 血激素: E2， P
7. 尿和血 LH
8. 腹腔镜
鉴别诊断
妊娠相关疾病
出血性疾病
生殖道疾病
内分泌疾病
激素类药品使用不当
无排卵性功血的处理
一般处理:
抗炎，纠正贫血， 止血的同时增强营养.
药物治疗：激素疗法
治疗原则: （1）止血，（2） 调整周期 （3）促排卵
（1） 止血：
8h见效、24-48h基本止血，超过96h考虑诊断更改;合理剂量，渐减量，持续无出血20天 。
雌激素：适于无排卵型青春期功血。
常用药物及方法：妊马雌酮、乙烯雌酚、戊酸雌二醇
孕激素：体内有一定E水平，药物性刮宫，甲羟孕酮、炔诺酮
雄激素：增强收缩，单用效差，适于绝经过渡期功血。
联合用药：避孕药、三合激素
（2） 调整周期：
雌、孕序贯法（人工周期）：青春期、生育期，低E2
雌、孕联合法（避孕药）：生育期、高E2 、绝经过渡期
后半周期法（孕激素）：青春期、绝经过渡期
（3） 促进排卵：针对有生育要求的妇女
Clomiphene citrate， CC (氯米芬)
Human chorionic gonadotropin， HCG (绒促性素)
Human menopausal gonadotropin， HMG (尿促性素)
Follicle stimulating hormone，FSH (卵泡刺激素)， FSH-HP，r-FSH
Gonadotropin releasing hormone agonist， GnRHa (促性腺激素释放激素激动剂)
手术处理:
诊刮术: 适用于急性大出血或者子宫内膜癌高危因素的功血患者
子宫内膜切除术：经量多的绝境过渡期功血，经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血
子宫切除术：各种治疗效果不佳，患者知情选择接受子宫切除术
月经异常的处理
促卵泡发育 — CC， HMG+ hCG， Ergolactin (溴隐停)
促LH峰 — hCG 5000-10000U
促进黄体功能 — progestogen， 10mg
促进黄体分解 —progestogen
Amenorrhea
闭 经
定义
原发性闭经：5%
≥16岁，第二性征已发育，尚无月经来潮； 或
≥14岁，无第二性征，无月经来潮)
继发性闭经：95%
月经停止6个月，或自身3个周期以上
分类
按激素分
（1） 按FSH水平分
▷高FSH闭经：血清FSH>30IU/L，提示卵巢功能衰退
▷低FSH闭经： FSH、LH<5IU/，提示病变在下丘脑或垂体
（2）按雌激素水平分
▷ Ⅰ度闭经：子宫内膜已受一定雌激素影响，用孕激素后有撤退性出血（黄体酮试验）
▷ Ⅱ度闭经：体内雌激素水平低落，子宫内膜菲薄或萎缩，用孕激素后不出现撤退性出血
（3）按催乳素水平分：高泌乳素血症
“4- Compartment” (按解剖部位分)
Outflow tract——Ovary——Anterior pituitary——Hypothalamus
中枢神经-下丘脑－垂体－卵巢－子宫
发病机理
原发性闭经
多由遗传学原因或先天性缺陷引起
体内有一定雌激素水平则第二性征发育正常或接近正常
体内无雌激素分泌则第二性征缺乏
性腺先天性发育不全
占原发性闭经35％
性腺发育不全 、卵泡缺如、性征幼稚、雌激素水平低下， 属高促性腺激素闭经，
75％染色体异常，25％染色体正常
①染色体异常
最常见Turner’s syndrome
X染色单体45，XO：性腺发育不全、第二性征发育不良；
特殊体型：身材矮小（<150CM)，盾胸、蹼颈、后发际低;
继发性闭经见于嵌合体45， XO/46XX，或X短臂、长臂缺失等
②单纯性腺发育不全（染色体正常）
46，XX 条索状性腺
46，XY 条索状性腺（Swyer综合征）
对抗性卵巢综合征:
卵巢具有始基卵泡和初级卵泡，形态饱满
卵巢对FSH不敏感，可能存在FSH受体缺陷
卵泡无分泌雌二醇功能，血FSH升高
女性第二性征接近正常，女性维持性征的雌激素来自卵巢间质在高LH刺激下产生雄烯二酮外周转化
继发性闭经
1. 下丘脑性闭经 （55%）：
最常见， 功能性为主，GnRH 脉冲分泌频率、幅度、量的异常均可致闭经。
①精神应急性：创伤、紧张、环境改变
②体重下降、神经性厌食
③长期 过剧运动 ： 体脂减少 减肥药
④药物： 可逆性
利血平、氯丙嗪 下丘脑多巴胺 垂体PRL
避孕药 抑制下丘脑GnRH
⑤颅咽管瘤： 瘤体压迫垂体柄，下丘脑GnRH和多巴胺运送受抑制
⑥Kallmann综合征（嗅觉缺失综合症）
下丘脑GnRH先天性分泌缺陷伴有嗅觉丧失或减退
低促性腺激素性性腺功能减退
原发闭经、无性征发育、内生殖器分化正常
2. 垂体性闭经（20%）：
① 垂体肿瘤:催乳激素细胞肿瘤，致闭经溢乳综合征
②垂体梗死（Sheehan syndrome):
由于产后出血和休克导致垂体急性梗塞和坏死，使腺垂体丧失正常功能引起一系列腺垂体功能低下的症状，包括:
产后无乳、脱发、低促性腺激素闭经， 生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退症状如低血压、畏寒、嗜睡等。
③空蝶鞍综合征：蝶鞍隔破坏，蛛网膜下腔向蝶鞍延伸，蝶鞍充满脑脊液
3. 卵巢性闭经（20%）
XO syndrome or absence (先天性性腺发育不全或缺如)：Turner’s syndrome
premature ovarian failure，POF(卵巢早衰)
Ovaries histoclasia or resection (卵巢组织破坏或切除)
Ovaries functional tumor (卵巢功能性肿瘤)
polycystic ovary syndrome， PCOS(多囊卵巢综合征)
POF:
定义： 在40岁以前出现的高促性腺激素（FSH≥40IU/L）伴随低性激素水平(E2≤30pg/ml)，临床表现为原发或继发闭经。
发生率：
Coulam 检查1858例POF，发现40岁妇女1/100发生POF，30岁1/1000
原发闭经POF 10%~28%
继发闭经POF 4%~18%
病因：
卵泡耗竭：卵泡起源数缺乏，卵泡闭锁加速
X染色体异常
半乳糖血症
卵泡功能紊乱：酶缺陷，讯号缺陷
免疫作用
4.子宫性闭经（5%）
先天性无子宫或发育不全(米勒管发育不全综合征）
▷染色体46，xx，内分泌正常，有排卵，第二性征正常
▷无子宫、无阴道，少部分始基子宫
▷宫内胚胎发育副中肾管中、尾段未发育
子宫内膜损伤：如Asherman syndrome
子宫内膜炎症：结核性、感染
手术或腔内放疗
5.先天性下生殖道发育异常：处女膜闭锁、阴道缺如
6. 其它内分泌功能异常：甲低、甲亢等
诊断（病因诊断）
病史: 排除怀孕导致的继发性闭经
体格检查以及骨盆检查
辅助检查
评估雌激素水平
宫颈评分法
阴道脱落细胞检查
孕激素试验阳性为I度闭经
雌激素试验
方法：雌孕激素序贯试验
有撤退性出血为II度闭经
重复试验仍无撤退性出血为子宫性闭经
子宫功能测定
子宫内膜活检
子宫输卵管碘油造影（HSG）
宫腔镜
药物撤退性试验
卵巢功能测定
BBT
B超监测卵泡
激素测定：E2、P（>15.9nmol/l，提示有排卵)，T;
FSH>40IU/L提示卵巢功能衰竭
宫颈评分法
阴道脱落细胞检查
垂体功能测定
▷垂体兴奋试验(GnRH刺激试验）：
静脉注射GnRH刺激垂体，观察血FSH和LH变化
垂体功能正常者刺激后30分钟比基值升高2－4倍
反应低下或无反应—垂体功能减退
反应亢进－PCOS
▷激素：PRL<25ug/L、FSH、LH
▷头颅X片、CT
其它检查 ：
染色体，甲状腺，肾上腺功能，腹腔镜，宫腔镜等
治疗
全身治疗：饮食调整，心理疗法
药物：激素替代
1）抑制PRL： 溴隐亭
2）促排卵: CC、GnRH、GnRHa、HMG
3）激素替代疗法
▷ 人工周期：用于II度闭经患者，目的维持性征，引起月经，防止骨质疏松
▷孕激素：适用于Ⅰ度闭经患者，目的保护子宫内膜
▷避孕药：对 PCOS有效
手术：器质性疾病
1）矫正畸形: 处女膜闭锁
2）Asherman syndrome ：粘连分解
3）肿瘤切除术：卵巢功能性肿瘤， 垂体肿瘤
辅助生殖技术
Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) 多囊卵巢综合症
PCOS 概要
定义：
以持续性无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群。
妇科内分泌临床常见疾患，占生育年龄妇女5-10%，我国的发病率尚缺少全国性、大样本、多中心研究。
PCOS临床表现异质性，严重影响生殖功能，且雌激素依赖性肿瘤如子宫内膜癌发病率增加，相关的代谢失常包括高雄激素血症、胰岛素抵抗、糖代谢异常、脂代谢异常、心血管疾病危险也增加。
病因至今未明，诊断标准不统一，药物治疗方案混乱，对远期并发症缺乏合理防治措施。
PCOS起源：1935 Stein-Leventhal描述闭经、多毛和双卵巢囊性增大的无排卵相关综合症（S-L征）。
1990NIH制定PCOS诊断标准
2003鹿特丹标准
肥胖， 生育力和 PCOS
PCOS病因
PCOS病因学热点
遗传学研究
胰岛素起源学说
出生前过多雄激素暴露
PCOS与胎儿发育
肥胖症， 炎症以及环境因素
饮食紊乱
PCOS – 表型特征
月经稀发-闭经
不孕
肥胖
多毛
痤疮
黑棘皮症
2 型糖尿病
性早熟
其他
Endocrinologist
Gynaecologist
Internist
Dermatologist
Fertility expert
Ultrasound of ovaries
PCOS存在的问题
PCOS鹿特丹标准
超声定义
肥胖与生殖 – 负协同作用
肥胖与生殖 – 负协同作用
妊娠前
增加怀孕的时间，月经紊乱，流产，需要更多药物
治疗
降低LH水平
(1)短效避孕药或达因-35
(2)GnRHa
改善PCOS的 胰岛素抵抗状态
（1）降低体重
（2）metformin (甲福明)，双胍类，1g-1.5g/d
（3）dizoxide (二氮嗪):300mg/d
（4）TZDs 噻唑烷二酮类，格列酮类
降低雄激素水平及其受体活性
促排卵：CC\HMG\HCG等
代谢紊乱相应处理
手术处理：多点穿刺、楔形切除等
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