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简介
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妊娠期心脏病
吴美琳
妊娠期心脏病包括二大类
一类是妊娠前即患有心脏病，如风湿性心脏病、先天性心脏病，高血压性心脏病等。
另一类是与妊娠有关的心脏病，如妊高征性心肌病、围生期心脏病。主动脉夹层分离等。
妊娠与心脏负荷
妊娠期
血容量增加 血容量增加自妊娠6周开始至妊娠32～34周达高峰，平均约增加1500ml，其中血浆增加约1000ml，血球增加约500ml。
心输出血量增加，心输出量为每博心排血量与心率的乘积，妊娠期孕妇心率每分钟增加约10～15次，当妊娠13～23周达高峰。
妊娠期膈肌上升 心脏左、上移位。大血管扭曲，心脏及血管位置改变，加重心脏负担。
妊娠期新陈代谢增高。氧消耗增加，加之水、钠潴留、周围静脉压升高等均加重心脏负担。
分娩期
子宫收缩 临产后每次子宫收缩约有300～500ml血自子宫血窦被挤入血循环，加之心率增快可使心排血量增加约15%～20%。
②屏气 屏气时除子宫收缩外，腹肌及骨骼肌收缩，腹压增加，内脏血涌向心脏，肺循环压力升高，心脏负担骤然加重。
胎儿娩出 胎儿娩出瞬间，腹压突然下降，腹腔器官囤积大量血液，使回心血量减少，可致低血容量休克。随后胎盘娩出，子宫再次收缩及下腔静脉压解除，子宫及下肢血液再度进入血循环，心脏负担再次加重。
产褥期
产褥期组织间液回吸收，血容量可增加约15%～25%，产后72小时内明显。
上述变化对健康人的心脏可以代偿，对患病
的心脏则难以承受，常可发生心衰而危及生命。
妊娠期心脏病的诊断
一、妊娠前已确诊为心脏病者
妊娠后应密切注意心功能变化，以确立妊娠的取舍，及制定继续妊娠的管理方案。
对心脏功能Ⅲ～Ⅳ级的风湿性心脏病（风心）及紫绀型先天性心脏病（先心），应劝其手术治疗后再妊娠。否则不宜妊娠。
风心伴有心房颤动或肺动脉高压，既往有心力衰竭（心衰）史及高度房室传导阻滞，活动风湿热，感染性心内膜炎，及严重高血压心脏病，或并发其他内科疾病，如肾炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者应在妊娠早期中止。
二、妊娠后疑为心脏病者
对妊娠前未确诊为心脏病，妊娠后出现某些症状，可疑为心脏病者，应采取如下措施，以帮助诊断。
详细询问与心脏病相关的病史 是否患过风湿热、高血压、糖尿病；是否发生过心慌、胸疼、呼吸困难、干咳吐泡沫状痰等情况。
②查体注意有无如下表现
口周紫绀、颜面潮红、鼻翼扇动、颈静脉怒张、杵状指（趾）、强迫体位等。
脉压增宽、水冲脉、股（肱）动脉射击音、肝肿大等
听诊心前区闻及Ⅲ级以上、喷射性全收缩期杂音，或闻及舒张期杂音，提示有器质性心脏病。严重心律失常，如心房纤颤、房室传导阻滞、舒张期奔马律等，提示心肌病变。
心电图
异常心电图有参考价值，正常者亦不
能完全排除心脏病。
④超声心动与多普勒检查 该种检查简便、安全、可靠，可了解心脏的解剖、功能、动力学等变化，对心脏病的诊断具有很高临床价值。
⑤其他检查 血脂、血糖、血沉、抗“O”等。
心力衰竭的临床表现
休息状态下心率在110次/min以上；呼吸20次/min以上，排除其他原因所致。
夜间常因胸闷、气短被迫坐位呼吸。
轻微活动即感心慌、胸闷、气短，或阵发性、刺激性咳嗽。
呼吸困难，咳嗽吐白色或粉红色泡沫状痰。
肺底闻及湿罗音，咳嗽后不消失，严重者可闻及哮鸣音。
肝肿大、尿少、下肢浮肿。
心律失常，如房颤及奔马率等。
心功能分级
I级：一般体力活动不受限，无症状。
Ⅱ级：一般体力活动略受限，轻度气短、心慌。休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力活动即感心慌、气短，安静状态下症状无好转
Ⅳ级：休息状态下即有心慌、气短，不能从事任何体力活动。
妊娠期心脏病治疗
一内科保守治疗
二外科手术治疗
妊娠期无论何种心脏病，心功能分级直接影响母儿预后，心衰是导致死亡的主要原因。心衰发生的时间多在妊娠32～34周、分娩期及产后3天之内。
1、非妊娠期手术
先心病
一般先心病手术矫治成功，随着正常循环途径的恢复，心功能与正常人无差别。妊娠后与正常妊娠妇女同样对待，勿需特别处理。妊娠最佳时机以术后2～3年为宜。
对法乐氏四联症（法四）等复杂的先心病，术后妊娠仍应慎重。对矫治不完全，或虽然矫治完全但仍有心慌、气短、紫绀、心肌肥厚者亦不宜妊娠。
②风心病
常见风心病手术有瓣膜分离术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。风心病瓣膜病变是进行性的，瓣膜分离或成形术后可能发生再狭窄，妊娠时间应在术后1年左右为宜。
瓣膜置换术者，所置换瓣膜分为生物瓣和机械瓣。
置换生物瓣者，除存有左心房肥大或房颤者外，不需抗凝治疗，适用于儿童及希望生育的妇女。但生物瓣易磨损、损坏、失去正常功能。10年后需要再次换瓣。
置换机械瓣者需终生服用抗凝剂。
抗凝剂对母儿均有影响。抗凝不当对母体可引起出血或血栓，胎儿可发生流产、早产、胎盘早剥、胎儿畸形及围产儿死亡等，以往认为妇女换瓣后妊娠存在较大风险，为安全起见，不主张换机械瓣妇女妊娠。
近年来由于心脏瓣膜技术改进，内科治疗及产科妊娠期监护的加强，换机械瓣妇女妊娠成功病例并不少见，但亦不是每例患者均适合妊娠，换机械瓣妇女适合妊娠者条件如下：
术后心功能I～Ⅱ级
术后无并发症。如术后发生并发症，即是心功能I～Ⅱ级亦不宜妊娠
术后心脏缩小，心胸比例<0.60
置换瓣膜功能良好
置换二尖瓣口径>25号
妊娠最佳时间为术后2～3年。
2、妊娠期手术
妊娠期任何时间为了挽救患者生命，均施行与心脏病相关的手术。但为安全起见，妊娠期手术原则为
病情危急，只有手术才能挽救孕妇生命
手术应简单、危险性少
手术最佳时间是妊娠14～20周，此时孕妇体内孕激素水平高，妊娠相对稳定，可减少流产率；子宫底位于脐下，不影响手术操作。常温麻醉可避免低温造成的缺氧引起的宫缩、早产等危险。
手术方式
①经胸瓣膜分离术
该手术适用于二尖瓣狭窄、心衰、肺水肿保守治疗无效者，手术患者围产儿死亡率约15%～33%，孕妇亦承担一定的风险。
②经皮球囊扩张术
妊娠期任何时间均可施行手术。适用于病情危重，内科保守治疗无效，又无外科急症手术条件
采用这种手术对母子安全有效，手术勿需全麻，术中出血少，避免了血液动力学的波动及麻醉对母儿带来的危险。但应做好对胎儿X线的防护，缩短X线照射时间
手术者技术应娴熟，手术不必过度追求瓣口大小，以能使孕妇继续妊娠及顺利分娩为目的。
③瓣膜置换术
妊娠前已置换的瓣膜妊娠过程中，于某种原因使瓣膜失灵，失去正常功能，出现严重并发症，危及孕妇及胎儿的生命。
④升主动脉置换术
该手术适用于主动脉夹层分离患者，主动脉夹层分离多见于妊娠晚期及分娩期 。
可能的原因为妊娠期循环系统负担加重、高血压及内分泌变化
主要症状是剧烈的胸部或背部撕裂样痛疼。胸疼者病变多在主动脉（A型），危险性大。背疼者病变多在锁骨下动脉（B型）
CT、MRI及食道超声对确诊有价值。A型患者易发生主动脉破裂，应急症手术。
⑤安装心脏起博器
安装心脏起博器适用于重度房室传导阻滞、心率过缓或室性停博等患者。
因心脏失去生理调节，心排血量减少，引起母儿缺氧，严重者可发生骤死
应用心脏起博器可调节心率、维持正常心排血量，改善心功能
安装起博器时间视病情而定，可在妊娠前及妊娠期的任何时间。
三心脏手术后抗凝治疗
换机械瓣者全部需要终生抗凝治疗。换生物瓣者如左心房增大或心房纤颤者亦需抗凝治疗。
常用抗凝药物有：
抗血小板凝集药物
阿斯匹林 口服后肠道吸收，1～2小时血液浓度达高峰，剂量为0.3～0.6。
潘生丁 每次口服75～100mg，每日4次。
肝素
肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ灭活
肝素分子量大，不通过胎盘，对围产儿无不良影响
肝素亦不通过乳汁，故哺乳期亦可应用。常用量0.5～0.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml静注。
香豆素类衍生物
香豆素类衍生物的代表药物为华法令和新抗凝片
作用机理是抑制维生素K在肝脏内合成凝血因子Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅹ
药物可通过胎盘，引起母、儿凝血功能异常
妊娠早期用药可引起胎儿眼、鼻畸形、视神经萎缩、小头、点彩样软骨骨化，称华法令综合征。
抗凝治疗维持量新抗凝片为2mg/日，华法令为3～5mg/日。药物口服方便，服药后1～2小时血浆浓度达高峰，半衰期40～50小时
总之不管应用何种抗凝药物，必须作好凝血功能监测，每周1～2次，保持凝血酶原时间达到正常对照（12秒）的2～2.5倍（20～30秒），待监测值稳定后，适当延长监测时间。
妊娠期抗凝治疗方案选择
①整个妊娠期肝素抗凝
分娩或剖宫产前12小时停药，分娩后12～24小时开始抗凝治疗。
②整个妊娠期华法令抗凝
分娩（或剖宫产）前24～48小时停药
产后24小时恢复抗凝治疗
分娩前来不及停药，或分娩过程 中（或剖宫产术中）出血者可静注维生素K120mg。
③阿斯匹林、潘生丁、华法令抗凝
妊娠早期（<12w）阿斯匹林加潘生丁抗凝
后改用华法令抗凝
分娩前3～5天再改用阿斯匹林加潘生丁。
④肝素、华法令、肝素抗凝
妊娠早期（<12w）应用肝素抗凝
12～38周应用华法令抗凝
38周后改用肝素抗凝
38周后改用肝素抗凝
分娩后12～24小时开始华法令抗凝，效果不佳者，可加用肝素。
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