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简介
这是一个关于围手术期的概念PPT，主要介绍了病人的术前一般准备和特殊准备；病人术后各种处理措施；病人术后各种并发症的表现；防治原则。第九章 围手术期处理教学目的 1、掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备 围手术期 ：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。围手术期处理：为病人手术做准备和促进术后康复。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。 全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。 第一节 手术前准备 手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。 一、 一 般 准 备（一）心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑 1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字，欢迎点击下载围手术期的概念PPT哦。
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第九章 围手术期处理教学目的 1、掌握外科病人的术前一般准备和特殊准备 围手术期 ：一般指入院后准备手术及手术后基本恢复的一段时间，根据手术大小，时间长短不一。围手术期处理：为病人手术做准备和促进术后康复。手术是外科治疗疾病的重要手段，但手术及麻醉都具损伤性，会给病人带来不同程度的心理和生理上的负担。 全面检查病人，根据情况采取相应措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。手术后，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，帮助病人早日康复。 第一节 手术前准备 手术前准备指病人入院或作出手术决定后直至麻醉和手术开始前，运用各项措施，使接受手术的病人生理功能接近正常，提高对手术的耐受力，为手术的顺利进行和减少术后并发症，尽早康复打下基础。 一、 一 般 准 备（一）心理准备病人的心理准备：消除恐惧和焦虑 1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。 2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。 3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。 （二）生理准备 1、适应手术后变化的锻炼 ①练习床上大小便 ②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法 ③术前2周戒烟 2、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 3、备血 4、胃肠道准备 ①术前12小时禁食，4小时禁饮 ②术前排空大便或灌肠 ③胃肠道手术，术前1~2天始进流质，必要时胃肠道减压 ④结肠或直肠手术，术前三天服用肠道制菌药，清洁灌肠 5、预防感染 原则: ①用在细菌种植之前 ②应用的时间要短 ③不能替代仔细的手术操作与外科医生有关感染的知识 预防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近区域的手术（2）肠道手术；涉及大血管的手术（3）操作时间长、创伤大的手术（4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者（5）癌肿手术；脏器移植手术（6）需植入人工制品的手术 6、其他 ①手术前夜，病人需保证良好的睡眠。 ②如发现病人体温升高、妇女月经来 潮，手术应延期。 ③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。 ④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。 二、 特 殊 准 备㈠ 贫血与营养不良 1、术前准备时间短促的可行输血300~400ml。 2、低蛋白血症病人可输注白蛋白、血浆等。 3、允许作较长时间准备的，可给予肠外或肠内营养支持。㈡ 脑血管病 脑卒中危险因素包括年龄大、高血压、冠心病、糖尿病和吸烟等；近期脑卒中者择期手术应至少推迟2周，最好6周。 ㈢ 心血管病 1、高血压＜160/100mmHg---可行手术 2、血压过高，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才手术 3、Goldman指数＞26分时，禁忌手术 4、水和电解质失调者须纠正 5、贫血者少量多次输血矫正 6、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者＜50次/分，术前可皮下注射阿托品0.5 ~ 1mg以增加心率；心动过速者＞100次/分，可用西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml，静脉缓慢推注或服用心得安10mg Tid。 7、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；6个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制 3~4 周后再施行手术。急性心肌炎除急症抢救手术外不做手术。冠心病易心博骤停，需注意。术中监护。 ㈣ 呼吸功能障碍 1、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽 2、应用麻黄素、氨荼碱等支气管扩张剂及异丙肾上腺素雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量 3、痰液稠厚的病人，使用祛痰药物 4、有慢性炎症存在者，术前3-5天选用适宜抗生素控制感染，行超声雾化吸入，引流排痰，低流量氧吸入 5、经常发作的哮喘病人，可服用地塞米松，以减轻支气管粘膜水肿；哮喘急性期，择期手术应推迟。 6、术前用药注意，以避免呼吸抑制和咯痰困难。 ㈤ 肝脏疾病 1、术前给予充分准备，以期肝功能得到改善。 2、增加蛋白质的供应。 3、补充多种维生素，特别是维生素K。 4、血清白蛋白应达到35g/L，凝血酶原时间延长的情况得到纠正。 5、急性肝炎，除急症抢救外，多不宜施行手术；明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术 ㈥ 肾脏疾病 1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生。 2、术前最大限度改善肾功能。 3、控制感染，必要时透析。 4、避免使用肾毒性的药物。 ㈦ 肾上腺皮质功能不足 1、在手术前2日开始用氢化可的松，每日100mg。 2、手术当天，给300mg。 3、术中出现低血压者，可静脉注射100mg 4、术后每日100-200mg，直至手术应激过去，便可停用㈧ 糖尿病 1、术前对隐性糖尿病病人多加检查。 2、择期手术病人，术前血糖控制在5.6 ~11.2mmol/L。 3、术前停用降血糖药及长效胰岛素，改用胰岛素，控制血糖。 4、术前避免禁食时间过长→避免酮生成。 ㈨凝血障碍 1、仔细询问病史、体检及血化验检查 2、择期手术前应作相应的治疗 3、急症手术时，必须输血制品㈩下肢深静脉血栓形成的预防 1、危险因素：年龄大于40岁、肥胖、血栓病史、静脉曲张、吸烟、大手术，长时间全身麻醉和血流学异常。 2、预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。高危病人可联合使用多种方法。 第二节 术后处理一、常规处理 1、术后医嘱：及时、正确、规范 2、监测 3、静脉输液 4、引流管：保持通畅，观察颜色，记引流量，掌握拔除时间等 二、病情观察（一）生命体征观察：BP、P、R 1．大手术、有出血、窒息可能者：10～30分钟测一次 2．中、小手术：3～6h测一次（二）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易烫伤） 2．接好各种管 3．口腔护理、排痰、便。 三、体位全麻未醒: 平卧位，头偏一侧。腰麻术后: 去枕平卧6 ~ 8小时，以减少头痛。硬膜外麻: 应平卧4 ~ 6小时，不必去枕。不同手术后体位不同：颅脑手术: 取15-30度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术: 多采用高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术: 常采用仰卧位或府卧位。休克者：下肢抬高15度-20度，头部和躯干抬高20-30度 四、活动 术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动: 病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动: 一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。 早期活动的优点：增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生.。 不宜过早下床活动: 骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。 五、饮食与输液非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4-6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。腹部手术 胃肠手术后，一般在24-48小时禁食禁水，第3-4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，5-6天逐步过渡到半流质，7-9天恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。六、各种不适的处理 （一）疼痛术后24h最剧烈，2 ~ 3天后缓解。切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。 解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。 （二）发热 1、原因：外科热：术后3天内，体温升高幅度在1度左右。术后24小时内：代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张 和输血反应。术后3~6天：警惕感染。 2、处理：明确诊断，针对性治疗 （三）恶心、呕吐 1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾、低钠、急性胃扩张等。 2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。 （四）腹胀 1、原因: 胃肠功能抑制，肠腔积气。 其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。 2、处理: 胃肠减压，肛管排气。 多翻身、卧床活动、尽早下床活动。 腹腔感染者积极抗感染治疗。 由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。 （五）呃逆 1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多 为暂时性，但 有时较顽固，影响病 人休息、切口愈合。 2、处理: 可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸 胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。 （六）尿潴留 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。 全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。 病人不习惯于卧床排尿。 2、处理：给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流 水声，按摩下腹部，热 敷，帮助病人坐于 床沿或站立位排尿。 如无效，则无菌导尿，给予留置尿管1-2天。 七、 缝线拆除 1.折线的时间: 头面颈 4－5天；下腹部、会阴 6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；四肢需10－12天；减张缝线14天后。青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。 2、记录切口类型 切口 手术举例 表示法 无菌切口 疝修补术及甲状腺瘤摘除术 Ⅰ类 可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术 Ⅱ类 污染切口 肠坏死的肠切除术 Ⅲ类 第三节 术后并发症的防治 一、 手术后出血病因与病理： 术后24小时内(称为原发性出血) 术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松 脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血 临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。 防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。二、 伤口感染病因与病理: 由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。 临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。 防治措施: 严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。三、 切口裂开病因与病理: 腹部手术后1-2周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。 临床表现: 病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。 防治措施: 年老体弱，术前加强营养，必要时输血。良好麻醉肌松下缝合切口。手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。四、肺部并发症病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。 临床表现： 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。 防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。 五、尿路感染病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。防治措施: 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。 已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。课外思考题 1. 手术前病人的肠道准备 2. 预防性使用抗生素
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