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简介
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围手术期呼吸道管理 常见的呼吸系统并发症气道阻塞：舌后坠、误吸等支气管痉挛肺部感染：最常见肺不张肺水肿肺栓塞呼吸衰竭呼吸系统并发症的原因患者因素麻醉因素手术因素 术前呼吸道准备术前呼吸道准备 12 ~ 24 h后血中CO及尼古丁水平下降 48 h 后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复 8 ~ 12 w后吸烟对肺功能的近期影响解除术前呼吸道准备呼吸功能锻炼 方法： 1. 紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，吸气的同时默数1.2.3 2. 缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，同时默数到6 3. 吸气与呼气之比为１:２。腹式呼吸 腹式呼吸：又称膈式呼吸，患者取坐位或半卧位，与缩唇呼吸结合在一起练习，2/日，10～20min/次，反复训练。坐位：坐于背靠椅，双手自然下垂，胸部尽量保持不动。吸气：紧闭嘴唇，用鼻缓慢深吸气，上身抬起，腹部鼓起。呼气：缩起嘴唇如同吹口哨，缓慢呼气，腹部尽量回缩。腹式呼吸用力呼吸呼吸功能锻炼的作用通过缓慢深吸气增加肺活量，促进肺膨胀，消除肺泡陷闭，预防肺不张。通过有意识地控制吸呼比，有利于肺内气体分布，改善V/Q比，改善肺换气功能。通过用力呼吸，增加呼吸肌力，改善肺功能。术前呼吸道准备练习有效咳嗽有效咳嗽的方法爆发性咳嗽： 病人深吸气后声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出。术后病人常可引起伤口剧痛。分段咳嗽： 病人先进行一连串的小声咳嗽，驱使支气管分泌物脱落，将痰液引至大气管，再用力咳嗽将痰液咳出。这种方法效果差一点，但病人痛苦少。发声性咳嗽 ：病人咳嗽有剧痛时，可指导病人先深吸气，张口并保持声门开放，而后再咳嗽。术前呼吸道准备 不同雾粒的沉积部位 超声雾化器：通过超声发生器薄板的高频震动将药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的。 特点：雾化用药量大（20ml），浓度低；雾量大小可以调节，但雾粒大小无选择性（直径5~10 μm)，多沉积在鼻咽腔。近年来在下呼吸道的治疗中应用逐渐减少；不能雾化某些药物：如大分子化合物；缺氧的病人耐受性差；不能彻底洗涤和消毒；在超声工作中产热，可能使药物结构 发生破坏，影响药效。 喷射式雾化器：是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成气雾，再吸入呼吸道。 定量雾化吸入器：常用的是布地奈德气雾剂、爱全乐气雾剂 。用手按压阀门，药液呈气雾喷出，吸入呼吸道和肺泡。具有外形轻巧、便于携带、使用方便等优点。 注意事项：用药前应先摇匀；按压与吸气同步；吸气过快，可使雾粒沉降在上呼吸道；屏气不足或未屏气，会减少雾粒在肺内沉降；若需要再次用药，应等待至少一分钟后再用。 注意事项：最好取坐位，借重力作用使雾粒吸入细支气管、肺泡；指导病人缓慢深吸气；雾化吸入后指导病人及时咳嗽； 呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析 呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析 频率异常：包括呼吸增快和呼吸减慢。呼吸增快：也称气促，呼吸频率超过24次/min。常见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等。呼吸减慢：频率低于10次/min。常见于呼吸中枢抑制、颅内压增高、安眠药中毒等。节律异常：包括潮式呼吸和间断呼吸。潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。间断呼吸常见于临终前的呼吸。 深浅度异常：包括深度呼吸和浅快呼吸。深度呼吸：多见于代谢性酸中毒浅快呼吸：多见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病和濒死的患者声音异常：包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸。蝉鸣样呼吸 ：多见于喉头水肿、喉头异物等鼾声呼吸：多见于昏迷患者、分泌物潴留 呼吸困难：呼吸频率、节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难。表现：患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧，端坐呼吸，口唇、 面色、指（趾）甲发绀， 鼻翼煽动，烦躁等 呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析 听诊的顺序： 肺尖→上肺→下肺 前胸→侧胸→背部强调两侧对比听诊，常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失、湿性啰音、干性啰音 肺泡呼吸音的减弱或消失局部或单侧减弱或消失见于：胸腔积液、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等双侧减弱或消失见于：呼吸衰竭、重症肌无力、肺气肿等 干性啰音：指由于呼吸道狭窄或部分阻塞，气流通过时产生湍流所发出的声音。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。局部干啰音：见于支气管内膜结核、肿瘤等满布两肺干啰音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等 湿性啰音（水泡音）：指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等引起水泡破裂所产生的声音。局限性湿啰音：见于局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等两侧肺底部湿啰音：见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音：见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。 呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析 氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同的吸收光谱，前者对可见红光吸收较多，而后者对红外线吸收较多。用分光光度测定法对局部（如手指）搏动的小动脉血流里的血红蛋白进行光学和容积测定，通过红光吸收量与红外线吸收量的比值确定血液的氧合程度。 病理因素贫血低血压、休克外周血管疾病应用血管收缩药黄疸 呼吸的观察肺部听诊脉搏血氧饱和度监测血气分析 血气分析可提供的多个指标中，最基本的指标是pH、PaO2 、PaCO2 、HCO3-，其他指标是进一步计算或派生出来的。 1. pH 2. O2：PaO2 、SaO2、P50 3. CO2：PaCO2、CTCO2 4. HCO3-： AB、SB、BB、BE、AG PaO2（动脉血氧分压）： 指动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。正常值：80～100mmHg ＜80 mmHg：缺氧 ＜60 mmHg：呼吸衰竭 ＜40 mmHg：重度缺氧 ＜20 mmHg：生命难以维持危急值：< 50 mmHg PaCO2（动脉血二氧化碳分压）：动脉血中物理溶解CO2分子所产生的压力。反映肺泡通气量，是呼吸性酸碱平衡失调的标志。正常值35～45mmHg 肺在酸碱平衡调节中的调节作用： CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。因此，CO2被认为是一种“挥发性酸”。 CO2 潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2 ↑ 过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2 ↓ PaCO2和pH值呈异向改变。 肺在酸碱平衡调节中的作用：CO2与H2O可逆性地结合，产生强酸性的H+和弱碱性的HCO3-。CO2为H+的供源，通过呼吸排出，被认为是一种“挥发性酸”。 CO2 潴留时，出现呼酸，pH↓、PaCO2 ↑ 过度通气时，出现呼碱，pH↑、PaCO2 ↓ PaCO2和pH值呈异向改变。 手术后患者均存在一定程度的缺氧合理的氧疗 混合性缺氧：以失血性休克为例休克本身引起的是循环性缺氧；严重失血，又可发生血液性缺氧；出现休克肺时，因外呼吸功能障碍而导致低张性缺氧；休克晚期，因损伤细胞线粒体的功能而产生组织性缺氧。 吸氧对低张性缺氧的效果最好，吸氧可提高肺泡内氧分压，使PaO2及SaO2增高，对组织供氧增多。但动-静脉分流时，吸氧对缺氧的改善作用小。吸氧对血液性缺氧、循环性缺氧和组织性缺氧虽然可提高PaO2、SaO2，但作用有限。 鼻导管吸氧：适用于低流量吸氧（SaO2 ≥95%），氧流量1 – 5 L/min。 注意：①流量过高可使呼吸道黏膜干燥，分泌物硬结；②病人用口呼吸时，吸氧效果降低。面罩吸氧：适用于张口呼吸、高流量吸氧（SaO2 <95%），氧流量≥6 L/min 。 注意：低氧流量不能冲走呼出的CO2，则CO2蓄积在面罩内，重复吸入CO2造成高碳酸血症。 氧气枕：适用于危重患者抢救、转运途中。使用时让患者的头枕在氧气枕上或用手按压氧气枕，借助压力供氧。头罩式给氧：适用于新 生儿、婴儿，安全、 有效 、简单、 舒适。 氧中毒：避免长时间高浓度吸氧。肺不张：控制吸氧浓度，指导病人深呼吸。呼吸道分泌物干燥：加强湿化和雾化吸入。 晶体后纤维组织增生：控制吸氧浓度和时间。呼吸抑制：低流量持续给氧。 病人麻醉清醒后，开始鼓励深呼吸及咳嗽排痰。一般术日痰量较少，第二天痰量开始增多。 “一湿”：雾化吸入，稀释粘痰 “二翻”：翻身 “三拍”：拍背或排痰机治疗 “四咳”：鼓励病人咳嗽 体位：仰卧位，肩下垫一小枕，使头稍向后仰。方法：将硬膜外导管或单腔中心静脉套管从环甲膜处插入13~17cm，即环甲膜至胸骨角的距离减去1cm，头端正好在隆突上方（此处咳嗽反射最敏感），妥善固定。听诊有痰时，通过导管向气管内快速注入含药物的生理盐水2～3ml，不仅稀释呼吸道分泌物，并刺激气管粘膜引起咳嗽。 方法：患者取去枕平卧位，肩下垫一小枕，头后仰，将鼻导管由一侧鼻孔缓慢插入，病人出现明显呛咳，则将鼻导管的末端浸入生理盐水中，见大量气泡溢出，证实插管成功。负压：成人 300～400mmHg 小儿 250～300mmHg 注意事项：吸痰前后给予高浓度吸氧 ，避免缺氧 。每次吸痰时间不超过15s。 吸痰动作要轻，密切观察SaO2和病人反应，防止刺激会厌出现窒息或反射性心律失常。 优点：直视下吸痰，更彻底。 缺点：费用高，痛苦大，病人不易接受。
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