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简介
这是围手术期疼痛管理ppt，包括了疼痛的概况，手术导致疼痛的机理，疼痛对人体影响，术后疼痛的演变：恶性循环等内容，欢迎点击下载。
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围手术期患者疼痛管理
安徽省肿瘤医院
疼痛护理小组
疼痛的概况
WHO，1971， IASP 1986， “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”
消除疼痛是患者的基本人权，也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC）
疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年，国际疼痛大会)
手术导致疼痛的机理
术后疼痛的演变：恶性循环
术后疼痛
美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛
Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶
术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）
术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛
影响术后疼痛严重程度的因素
1、遗传因素
2、身体因素
3、心理因素
4、情感因素
5、人格特点
6、社会、文化和人际因素
7、以前的疼痛经历
疼痛评估
语言评分法(Verbal rating scale， VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度
视觉模拟法(Visual analogue scale， VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛
数字评分法(Numeric rating scale， NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛
面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
术前对患者及家属宣教疼痛相关的理念及知识。
疼痛评估选择恰当的方法和时间，记录疼痛程度及治疗反应。
病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。
观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后参数的变化，尤其是对不能交流的病人。
术后镇痛的原则
1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应
2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素
3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果
4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异
急性疼痛的干预措施
1、疼痛治疗药物
2、疼痛治疗的方法
3、疼痛治疗相关的制度
1、镇痛用药
镇痛药 局麻药 其他辅助药物
阿片类 利多卡因 苯二氮卓类
曲马多 布比卡因 止吐药
NSAIDs 罗派卡因 氟哌利多
可乐定 丁卡因 抗抑郁
… … …
其他的镇痛药
非阿片类中枢性镇痛药
曲马多 ：镇痛强度约为吗啡的1/10，
机制：主要抑制中枢去甲肾上腺素和5－羟 色胺释放和再吸收
特点：治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括约肌作用
非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):阿片类药物的补充用药，有协同作用
1.酮咯酸 30mg静脉注射，后每6－8h给15mg
2.氯诺昔康8－24mg缓慢静注，维持4h
3.凯纷（氟比洛芬酯）50mg静脉注射，半衰期5.8h
4.布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等
局麻药物：主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因（资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长 ，注意延迟性呼吸抑制 ）
其他辅助药物：苯二氮卓类：咪唑安定；止吐药；抗抑郁：度洛西汀、 SSRI（５－羟色胺选择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解）
2、急性疼痛治疗方法
物理方法: 经皮电神经刺激
行为－认知疗法：教育或心理治疗
口服或肌肉注射
静脉注射或输注
药物治疗 皮下注射
周围神经阻滞
硬膜外或鞘内
镇痛技术（PCA）
病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间病人根据疼痛感受PCA自行给药缓解疼痛
优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量，减少了用药和副作用，避免用药过量 。
PCA的分类
PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用）
PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼负荷量加1－2.5 μg／kg／h持续用药量
PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药
PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2％罗哌卡因和左旋布比卡因
PCA治疗急性疼痛原则
1、重视患者精神状况，减少焦虑
2、疼痛评估和效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据
3、早期处理，提倡预先镇痛（preemptive analgesia）
4、采用平衡镇痛、多模式镇痛
5、多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”
6、加强监测，注意不良反应的预防和治疗
7、规范PCA的实施、记录和组织管理
8、合理选择镇痛药物和PCA方案
3、镇痛的规范化管理（APS）
急性疼痛服务（acute pain service，APS)是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构
APS查房制度
麻醉科医师24 h指导负责制度
手术病人的术前评估和宣教教育制度
APS职责
急性疼痛治疗的推广和教育
提供疼痛治疗和相应的临床监测
规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等
规范镇痛技术，减少相关并发症
进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作
APS的作用
术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗
推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法
提高病人舒适度和满意度
降低术后并发症的发生率
Agency for Health Care Police and Research
APS运作
麻醉科医生：评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径
PACU护士核对病人，用药以及检查设备
病房护士监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系
@APS查房制度
建立每日两次查房制度，当日值班医生（包括一名主治医生）
建立标准化评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛方案和并发症的预防）
@麻醉科医师24 h指导负责制度
APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症
@术前评估和宣教制度
麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，术前由护士对病人及家属进行镇痛治疗知识普及。麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选择个体化的镇痛方式
Ramesay镇静评分
1分 不安静、烦躁
2分 安静合作
3分 嗜睡能听指令，对指令反应敏捷；但，声音含糊
4分 睡眠状态可唤醒
5分 对呼叫反应迟钝
6分 深睡或麻醉状态，呼唤无反应
其中5-6分为镇静相对过度
疼痛治疗常见误区
术后镇痛会影响伤口的愈合
术后镇痛一定会导致肠胀气和肠运动恢复延迟
疼痛原因不明时一定不可采取镇痛措施，以免掩盖症状
术后镇痛可以导致认知功能障碍
疼痛存在可以防止呼吸循环的抑制
疼痛是一种疾病，且永远是恶性的，需要治疗
疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌、代谢、免疫和精神心理改变
围手术期治疗应该包括疼痛的处理
预防胜过治疗
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