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简介
这是一个关于垂体瘤护理查房PPT模板，这个PPT包含了垂体的解剖和功能，其他鞍区肿瘤，临床表现，海绵窦综合征，内分泌学表现，视力视野改变，促肾上腺皮质激素，辅助检查等内容。垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。临床上有明显症状者约占颅内肿瘤的10%。男性略多于女性，垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。临床表现为激素分泌异常症群、肿瘤压迫垂体周围组织的症群、垂体卒中和其他垂体前叶功能减退表现。肿瘤好发于垂体前叶，后叶少见。多数为良性腺瘤，少数为腺癌。直径小于10mm者为微小瘤，大于10mm者为者为大腺瘤，欢迎点击下载垂体瘤护理查房PPT模板哦。
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人民医院神经外科 诊疗规范临床路径
垂体瘤
垂体瘤
是一种颅内常见良性肿瘤，鞍区肿瘤中最为常见的类型，解剖联系与功能特殊，虽被归类为脑肿瘤，但实质上为神经内分泌肿瘤，形态上虽表现为良性肿瘤，但生物学行为上往往呈侵袭性生长，多发生于青壮年，治疗不当严重影响生长发育和生育功能。
垂体的解剖和功能
大小：0.5×1×1cm 重：0.5~0.6g
结构： ↗ 远侧部 —— 垂体前叶
腺垂体 → 结节部
↘ 中间部
↗ 神经部 —— 垂体后叶
神经垂体
↘ 漏斗部
垂体腺瘤
起源：垂体前叶、上皮细胞
性质：绝大部分为良性
侵袭性垂体腺瘤：侵及硬膜、颅骨、蝶窦
垂体腺癌：细胞浸润脑组织、远处转移
大小分类：微腺瘤：<1 cm、大腺瘤：>1 cm
部位分类：鞍内肿瘤、鞍内肿瘤鞍外发展
生长方式：浸润性、非浸润性
病理分类：HE染色--嫌色、嗜酸、嗜碱、混合
免疫组化--7种
垂体腺瘤——解剖分类
垂体腺瘤——分泌产物分类
其他鞍区肿瘤（http://past.ipathology.cn/dictionary_list.asp?id=7098）
神经节细胞瘤：由肿瘤性成熟的神经节细胞构成的肿瘤
颗粒细胞瘤：来源于垂体细胞、漏斗部的变异神经胶质细胞和垂体后叶细胞。
星形细胞瘤：从神经外胚叶中衍化而来的胶质细胞有星型胶质细胞。
垂体癌：被限制在腺垂体细胞的恶性肿瘤。
颅咽管瘤：起源于原始口腔外胚层形成的颅咽管残余上皮细胞。
间叶组织肿瘤：表现为纤维性、纤维组织细胞性、脂肪性、肌样、血管外皮细胞性、血管内皮细胞性、软骨性或骨性的分化。
脊索瘤：表现为黏液样成胶冻状，可是多房性外观，常见出血。
脑膜瘤：贴近硬脑膜缓慢生长的肿瘤，由肿瘤性蛛网膜细胞构成
继发性肿瘤（转移性肿瘤）：来源于垂体外细胞并通过血管或从邻近组织直接侵袭扩展到垂体 。
垂体细胞瘤：垂体细胞来源
头痛
多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉，早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。
视力视野改变
可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲（不一致），还可导致视力下降。
垂体功能障碍（多数表现为垂体功能低下）
甲状腺功能低下
肾上腺功能低下
性腺功能低下
尿崩症
高泌乳素血症
海绵窦综合征
脑神经受压：眼睑下垂，面部疼痛，复视
海绵窦阻塞：突眼，结膜水肿
颈内动脉被肿瘤包裹：可致轻度狭窄，但完全阻塞者罕见
泌乳素（PRL）
最常见的内分泌腺瘤，导致女性病人停经-泌乳综合征、男性病人阳痿及无生育功能、骨质丢失。
正常值：
男性：2.58-18.12 ug/L
女性：1.20-25.93 ug/L
非妊娠期女性：109.8~562.4 mIU/L
泌乳素水平的意义
促肾上腺皮质激素（ACTH）
升高可致Cushing综合征、Nelson综合征。
正常值（放免法） ：
早晨：5-60ng/l 午夜：<10ng/l
生长激素（GH）
导致成人肢端肥大症、巨人症。
正常值：
男< 2μg/L (< 2ng/ml)
女<10μg/L (<10ng/ml)
促甲状腺素（TSH）
正常值：
成人：0.34～5.6uIU/mL。
临床意义：
降低：见于继发性甲状腺功能减退症、弥散性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进等症。
升高：见于原发性甲状腺功能减退症，促甲状腺激素分泌型垂体瘤、腺垂体功能减退症、亚急性甲状腺炎恢复期。
促卵泡成熟素（HFSH）
可引起性欲减退女性闭经，男性阳痿。
排卵前期：3.85~8.79IU/L，
排卵期： 4.54~22.5IU/L，
排卵后期：1.79~5.12IU/L。
一般以1.12～19.2IU/L作为正常值。
MRI为垂体病变首选影像学检查
MRI特点
多为椭圆形，但可呈不规则形或分叶状
部分形成“腰身征”
T1W稍低信号，T2W略高信号
增强扫描后明显强化
可有出血、坏死、囊变
鉴别诊断
鞍上：颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤、异位生殖细胞瘤
鞍内：Rathke’s 囊肿、脓肿
鞍下：蝶窦肿瘤、脊索瘤
鞍旁：动脉瘤、动静脉瘘、海绵窦海绵状血管瘤
鞍上生殖细胞瘤
①最常见于松果体区，也常见于鞍上，可同时或单独存在。
②T1加权为略低信号或等信号，T2加权常呈等信号或高信号。
③增强后；呈明显均匀一致强化，并能发现沿脑脊液或室管膜转移的病灶。
颅咽管瘤
小儿多见，首发症状常为发育矮小、多饮多尿等内分泌异常表现
CT扫描肿瘤呈囊性，伴周边钙化，或较大的钙化斑为其特征
MRI可见垂体信号，蝶鞍扩大不明显，通常多向鞍上生长。
颅咽管瘤
多见于成年人，内分泌学检查正常，CT及MRI检查为均匀信号强度的病变，明显强化，可见脑膜尾征，囊性变少见，可见垂体信号。
无明显内分泌障碍。CT及MRI可见正常垂体信号， 鞍旁可有或无钙化，混杂信号强度。MRI可见流空效应。DSA明确诊断。
多见于少儿，主要表现为视力下降明显，无内分泌异常表现，可合并神经纤维病变的表现。
最常发生于肺、乳腺癌转移，可发生于垂体、垂体柄、下丘脑，表现为垂体和/或垂体柄、下丘脑占位，明显强化，与垂体瘤难以区分，随诊，生长迅速及周围结构受侵。
少见，多见于40～60岁，分叶状、不规则，通常在CT及MRI分别表现为低密度及低信号强度病变，边界锐利，沿脑沟及脑池生长。与Rathke囊肿鉴别困难，与颅咽管瘤鉴别：不强化。
非肿瘤性囊肿，是垂体胚胎发育的遗留，女性略多见，临床多无症状，有症状多为：垂体功能不全（70％）、头痛（50％）、视力受损（50％）、尿崩症，MRI平扫信号多样。
甚为少见。其特征为：CT或MRI可见明显的环状强化影像。可有或无手术史、全身感染史。需要结合临床进行鉴别诊断。
多巴胺兴奋剂
溴隐亭是多巴胺兴奋剂，
主要作用于泌乳素分泌细胞膜上多巴胺受体减少PRL的合成。
当PRL>500ng/ml时，外科手术使之降至正常水平的机会很小，建议先采用药物治疗，口服溴隐亭6~8周，肿瘤多能明显缩小，然后再接受手术治疗，效果更佳。
长效拟生长抑素类药物
奥曲肽等人工合成生长抑素的八肽衍生物，能够抑制多种下丘脑激素的分泌。在肢端肥大患者能减少GH水平，用于临床治疗肢端肥大症。
5-羟色胺拮抗剂
Nelson 综合征病人应用较大剂量赛庚啶（每日24mg）后ACTH可下降，ACTH分泌的昼夜节律可恢复，色素沉着可减轻。
同时其h1受体拮抗作用强 ，治疗醛固酮增多和肢端肥大症。
可的松抑制剂
酮康唑和皮质醇受体结合，竞争抑制皮质醇的结合，有效降低尿游离皮质醇。
激素替代药物
强的松、地塞米松：用于替代治疗垂体功能低下，皮质醇降低的病人。
术前诊断ACTH型微腺瘤的诊断性抑制试验。
术前准备
生化及内分泌学检查
影像学检查：冠状位CT，MRI，CTA检查
药物准备：垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid×3日；
术前3天抗生素溶液滴鼻（呋喃西林麻黄素滴鼻液&氧氟沙星滴鼻液）tid；
术前1天剪鼻毛。
术前护理要点
1．术前准备
术前三日给予呋嘛滴鼻液滴鼻及漱口液漱口。
经鼻手术的病人，术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔，预防感染。
指导病人术前练习张口呼吸。
监测内分泌功能，评估病人的视力、视野。
遵医嘱用糖皮质激素，以提高患者对手术的耐受性和纠正内分泌功能低下。
2．安全护理：病人有视力视野障碍和共济失调者外出时有专人陪伴，避免单独外出，以免以外发生。
心理护理：由于患者内分泌紊乱，造成心理、生理很大压力。部分患者因肿瘤压迫视神经而产生视力和视野的改变；部分患者肥胖、溢乳、皮肤粗糙，造成形象较前丑陋，部分患者出现阳痿、性功能减退，影响正常的夫妻生活，使心理上承受巨大的压力，而出现性情暴燥、自卑、抑郁、焦虑等一系列不良心理障碍。护士应向患者及家属详细、耐心做好解释工作，改善其心理状态，增强治疗信心，使患者配合治疗。
手术要点
1.麻醉与体位：全麻，口腔填塞纱布条，平卧头后仰25°，术中应用抗生素；
2.剥离鼻中隔黏膜：常规消毒，左侧鼻前庭黏膜皮肤交界处切开，软骨膜下分离鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，人工骨折鼻中隔黏膜，沿筛骨垂直板分离至蝶窦前壁，上显微镜，扩张器暴露双侧黏膜，咬除筛骨垂直板，暴露蝶骨嘴；
3.切除蝶窦前壁：充分暴露鞍底，勿超出蝶窦开口；
4.切开鞍底：鞍底骨质开窗范围不超过颈内动脉隆起的内缘；
5.切开鞍底硬脑膜：探针穿刺试穿硬膜后，十字切开硬膜，范围小于骨窗；
6.肿瘤切除：用刮匙、吸引器分块去除肿瘤，肿瘤与大动脉及分支粘连紧密难以分离可残留部分，行次全切除，术毕术区自体脂肪填塞，生物胶加固修补，充分止血，鼻腔油纱布填塞。
术前准备
生化及内分泌学检查
影像学检查：冠状位CT、MRI、CTA
药物准备：
垂体功能低下者术前3天补充激素 5mg tid×3日，甲状腺素20~40mg tid；（大型泌乳素瘤）溴隐亭5~7.5mg qd 2~4周
术前30分钟静脉给予抗生素
术前静脉给予肾上腺皮质激素
1.麻醉与体位：全麻，额下入路头偏对侧15°~30°，并使头过伸15°，经翼点入路，头偏向对侧30~40°，以暴露翼点区域；
2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路：常规消毒，皮肤切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，在颧骨和眶缘的连接处钻关建孔，平行于眶板及失状窦锯开骨瓣；
3. 平行于前颅底下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜：充分暴露外侧裂，剪开蛛网膜，释放脑脊液，减低颅压；
4. 肿瘤切除：充分暴露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，排除鞍内动脉瘤，确定肿瘤后，微型剪刀在鞍膈硬脑膜，开窗范围不应超过双侧视神经及其后面的视神经交叉前缘，吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。
激素失衡（包括垂体功能低下）
抗利尿激素（ADH改变）：
包括尿崩症（DI），但DI>3个月者不常见；术后通常表现为：
①短暂DI：大约持续到术后12〜36小时；
②长期DI：持续数月，也可以是永久性的。
可的松缺乏—肾上腺皮质功能减退—严重时出现阿迪森危象，必要时大剂量激素替代治疗。
TSH缺乏—甲状腺功能低下—严重时出现黏液性水肿。
性激素缺乏―低促性腺激素性性腺功能减退。
继发性空蝶鞍综合征
视交叉被牵扯人空蝶鞍—视觉受损
脑积水伴昏迷
可能原因：对第三脑室的牵拉、对垂体和（或）垂体柄牵拉引起加压素释放、肿瘤切除后水肿。
如出现脑积水则行脑室造瘘术
感染
垂体脓肿
脑膜炎
脑脊液鼻漏
可引起颅内感染，危及生命。3周不愈需开颅行修补手术。
颈内动脉迟发破裂
罕见。
倾向外科手术后迟发，常发生于大约外科术后10日（因颈内动脉周围纤联蛋白降解，或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂。
进人海绵窦损害海绵窦内结构
损伤Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经引起眼睑下垂，面部疼痛，复视等。
颈内动脉海绵窦漏（CCF）：搏动性突眼，破裂危及生命。
术后处理
1.气管插管保留3h病人完全清醒后拔出，鼻腔填塞纱条3天后拔出；
2.术后当日应严密观察并控制病人的尿量；
⑴尿崩症：尿量超过250ml/h，持续1〜2小时，尿比重<1.005。
⑵注意：补充丢失的液体，如果丢失的速度太快，静脉或口服补充难以跟上时（如>300ml/h，持续4h，或>500ml/h ，尿比重如果<1.005， 应从最小剂量开始给予血管加压素：肌注垂体后叶素5〜10单位，抗利尿作用可达4〜6小时，也可口服弥凝。
⑶监测中心静脉压，结合尿量、尿的颜色、尿比重，指导补液量。
术后处理
3.药物治疗：
⑴抗生素：术前3天抗生素溶液滴鼻，术中应用，术后一周抗生素预防感染。
⑵激素：术后需要补充类固醇激素，直至有足够的内源性激素产生，尤其是Cushing病。地塞米松与氢化可的松相比，其水钠潴留作用较明显，建议使用氢化可的松，可采用下列方法之一：
A.氢化可的松50mg，肌注或静脉给药， Q6H ；术后第2天改为 甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg，Q6H；一天后改为5mg，bid，术后第6日停药。
B.氢化可的松500mg，肌注或静脉或口服，每日2次；然后每日减量 10mg至停药。
C.抗癫痫药物：如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等，至少服药3〜6个月，如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药；若有发作，应继续服用1〜2年， 然后逐渐减量和停药。服用时间越长，减量过程应越长。服用期间应注意监测 血药浓度和药物不良反应〔皮疹、肝功能和血常规
⑶监测电解质变化，每天至少2次，发现异常，及时予以纠正。
⑷术后出现视力异常和视野变化，建议立即行脑CT检查除外血肿。
⑸鼻腔填塞物：一般术后3〜6日取出。
⑹无论经额还是经蝶术后均应注意有无脑脊液鼻漏。
⑺出院前复查内分泌激素水平，根据检查结果，继续激素补充或替代治疗。
⑻出院时建议病人术后3〜4个月后门诊复査脑CT或MRI，以及内分泌水平。
⑼长期随访。
术后护理要点
病情观察
严密观察病人生命体征、神志变化。
监测体温的变化，注意有无中枢性高热或体温不升及感染迹象。
体位：全麻未清醒前，应平卧6小时，头转向健侧。清醒后，血压平稳者，头部抬高30度左右，以利于颅内静脉回流，保持呼吸道通畅。
伤口护理：观察伤口引流液的量、色、质。①开颅手术病人，若引流液为鲜红、粘稠要怀疑活动性出血，应及时通知医生。若引流液呈水样液为脑脊液。保持伤口清洁、干燥，拔去引流管后注意有无脑脊液漏现象。②口鼻腔护理 术后72h取出鼻腔填塞海绵后，予复麻液滴鼻液，鼻腔内干燥可用消毒液状石蜡油点滴，切勿挖鼻。做好口腔护理有利于预防颅内感染。
术后护理要点
并发症护理：
脑脊液漏：及时评估病人伤口或鼻腔有无无色透明或淡血性（急性期）液体流出， 观察并记录脑脊液漏的量、性质，禁止填塞或冲洗，及时用棉球擦净鼻腔外血液污垢，防止液体逆流，枕下铺无菌或清洁垫布，潮湿时及时更换。注意保暖、预防感冒，避免咳嗽，喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏口损伤。保持大便通畅，避免用力排便。不经鼻腔吸痰及插胃管，遵医嘱按时给予抗菌素。术后绝对卧床一周。
水电解质失衡：准确记录24小时尿量，必要时记录24小时出入量，监测水电解质，护理见颅咽管瘤。
消化道出血：评估并监测病人有无消化道出血症状，密切观测患者皮肤颜色、有无腹胀，大便情况等，一旦发现有消化道出血，应立即禁食，遵医嘱使用止血药物，并密切观察血压、脉搏、及腹部情况。
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-5天（手术日）
住院第5-7天（术后第1-2天）
住院第6-13天（术后第3-9天）
至住院第10-14天（出院日）
谢谢！
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