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简介
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卵巢肿瘤
课时安排：3.5学时
教学课型：理论课
教学目的要求：
1 了解卵巢肿瘤的组织学发生分类法。
2 熟悉常见肿瘤的病理和临床特点。
3 熟悉良、恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断。
4 熟悉卵巢肿瘤及常见并发症的诊断与处理原则，明确早期发现与手术是防治卵巢肿瘤的关键。
5 了解卵巢肿瘤合并妊娠的诊断与处理原则。
6 了解卵巢肿瘤的预后。
教学重点与难点：卵巢肿瘤的诊断与处理原则。
教学方法：多媒体教学。
卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，发病率占2.4%~5.6%，占第三位，仅次于宫颈癌、宫体癌，死亡率最高，至今缺乏早期的诊断方法，70%患者被发现时已经是晚期，五年存活率较低，约25%~30%，死亡率高。城市女性卵巢癌的发病率呈缓慢上升趋势，已成为严重威胁 妇女生命的肿瘤。
卵巢肿瘤组织学分类
一、上皮性肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞中肾样瘤、纤维上皮瘤、混合性上皮瘤、未分化癌。（良性、恶性、交界性）
二、性索间质肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤、睾丸母细胞瘤。
三、生殖细胞肿瘤：无性细胞瘤、内胚窦瘤、胚胎癌、多胚瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（未成熟型、成熟型：实性，囊性、卵巢甲状腺肿、类癌）、混合型。
四、转移性肿瘤。
卵巢肿瘤的组织学分级
1、分化1级：为高度分化；
2、分化2级：为中度分化；
3、分化3级：为低度分化；
组织学分级对预后影响大，低分化预后最差。
卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤为最常见的肿瘤，发病年龄为30~60岁。卵巢上皮癌占恶性肿瘤的约90%，比生殖细胞肿瘤恶性程度更高。
1、浆性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的25%，多为单侧，球型，大小不等，囊性壁薄，内为淡黄色清亮液体，分单纯性和乳头状两型，镜下囊壁为纤维结缔组织。
2、浆性囊腺癌：为最常见的卵巢恶性肿瘤，约占40%~50 %，多为双侧，体积较大，半实质性，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血或坏死，镜下见囊壁上皮明显增生，癌细胞异型明显，有间质浸润。
3、粘性囊腺瘤：约占卵巢良性肿瘤的20%，多为单侧，圆型或卵圆型，灰白，体积较大。切面为多房，腔内充满胶冻样粘液。镜下囊壁为纤维结缔组织，恶变率5%~10 %，偶可穿破，腹膜种植形成腹膜粘液瘤。
4、粘性囊腺癌：约占卵巢恶性肿瘤的10%，多为单侧，瘤体较大，囊壁内见乳头，切面半囊半实，囊液浑浊或血性，镜下见腺体密集，腺上皮增生，腺上皮细胞异型明显，有间质浸润。
5、子宫内膜样肿瘤：约占卵巢肿瘤的10%，与子宫内膜异位症有关，多为单房，表面光滑，囊壁内有酷似子宫内膜的腺上皮，间质内有含铁血黄素的吞噬细胞。卵巢内膜样癌：约占卵巢原发性恶性肿瘤的10%，肿瘤多单侧，中等大小，囊实性，囊液多为血性。镜下与子宫内膜癌相似。
卵巢生殖细胞肿瘤
来源于原始生殖细胞，发病率仅次于上皮性肿瘤，可见任何年龄，90%为儿童和生育期妇女， 1/3为恶性，绝经后约占4 %。
一、畸胎瘤：1、成熟畸胎瘤：属良性肿瘤，是最常见的卵巢肿，可发于任何年龄，以20~40岁居多，多为单侧，中等大小，表面光滑，切面多为单房，内为油脂、毛发、牙齿和骨头。卵巢甲状腺肿分泌甲状腺素，可引起甲亢。2、未成熟畸胎瘤：属恶性肿瘤，好发于青少年，占恶性生殖细胞肿瘤的确20%。复发及转移率均高，但复发后再手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。
二、无性细胞瘤：属中等恶性肿瘤，好发于青少年及生育期妇女，占恶性卵巢肿瘤的5%。单侧多见，圆型或椭圆型，中等大小，实性，对放疗特别敏感，五年存活达90%。
三、内胚窦瘤：罕见，恶性程度高，多见于儿童及年青妇女，多单侧，肿瘤较大，圆型或椭圆型，切面部分囊性且组织脆。镜下见疏松网状和内皮窦样结构，瘤细胞可分泌甲胎蛋白，是诊断及治疗监测的重要指标。
卵巢性索间质肿瘤
来源于原始性腺中的性索及间质，占卵巢恶性肿瘤的5%~8 %，大多数为功能性肿瘤。
一、颗粒细胞瘤：为低度恶性肿瘤，占卵巢肿瘤的3%~6%，发生于任何年龄，45~55岁多见，能分泌雌激素，多为单侧，大小不一，呈分叶状，表面光滑，实性和部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死，5年成活率80%。
二、卵胞膜细胞瘤：实质性良性肿瘤，能分泌雌激素，常与颗粒细胞瘤并存，多为单侧，大小不一，呈分叶状，表面光滑，切面实性灰白，恶性卵胞膜细胞瘤较少见。
三、纤维瘤：较常见的卵巢良性肿瘤，多见中年妇女，多单侧，中等大小，表面光滑和结节状，切面灰白，实性、坚硬，偶见患者伴有腹水或胸水，称梅格斯综合症，肿瘤切除后胸腹水消失。
四、睾丸母细胞瘤：多为良性，罕见，有男性化作用，10%~30%呈恶性行为，多发生于40岁以下女性，多单侧，较小，实性，表面光滑，呈分叶状，切面灰白色伴囊性变，镜下见由不同分化程度的支持细胞及间质细胞组成。
临床表现
一、良性卵巢肿瘤：早期多无症状，往往在妇科检查时偶然发现，肿块增大时可出现压迫症状。
二、恶性卵巢肿瘤：卵巢肿瘤深藏于盆腔，可无症状或症状不典型，且生长迅速，易扩散，往往在妇科检查时偶然被发现，因此多数属于晚期。
（1）下腹部不适或盆腔下坠感，消化道症状。
（2）腹胀，由腹水引起 ，腹部包块。
（3）压迫症状：肿块过大或腹水导致呼吸困难，心悸；下肢静脉回流障碍引起下肢疼痛和水肿；膀胱、直肠的压迫症状。
（4）疼痛：少有，发生于肿瘤破裂、出血、坏死、感染或合并内异症。
（5）月经紊乱及内分泌失调：多见于功能性卵巢肿瘤或伴有子宫内膜病变。
（6）转移症状：胸水、咳血、便秘、肠梗阻，骨转移者有局部剧烈疼痛和压痛。
体征
卵巢良性肿瘤妇查或腹部检查扪及肿块，位于子宫一侧或双侧，卵巢恶性肿瘤可在直肠阴道陷凹部检查到不规则结节，移动性浊音阳性，锁骨或腹股沟扪及淋巴结。绝经后妇女扪及与绝经前妇女相同大小卵巢时，应高度怀疑卵巢肿瘤的可能。
并发症
一、蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转，好发于瘤蒂长、中等大、活动度良、重心偏于一侧的肿瘤，蒂部由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成，典型症状是突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐和休克，妇查扪及肿块，蒂部压痛明显。一旦确诊，应尽快手术。
二 破裂：约占3%，以恶性畸胎瘤最易发生，分为自发性和外伤性破裂，自发性破裂多见，发生于急剧增大的肿瘤，由于囊壁的局部血供不足所致。外伤性破裂较少见，发生于较大的囊肿受到腹部外伤或分娩挤压或妇科检查所致。表现为腹痛伴呕吐，严重者可导致休克。腹部检查压痛及反跳痛，原有的肿瘤消失或缩小，可出现腹水征。妇查为穹窿部触痛，缩小的肿块或有子宫漂浮感。确诊有待手术。
三 出血：在手术中发现卵巢囊瘤内少量出血者为数不少，但不引起症状，偶有瘤内大出血，多见于恶性肿瘤，症状同囊肿蒂扭转，囊肿蒂扭转或破裂可导致不同程度的出血，甚至引起休克。
四 感染：约占3%，多继发于蒂扭转或产后感染，表现为腹膜炎以及感染的基本表现。妇查时肿瘤界限不清，易误诊为脓肿。
五：其它：嵌顿，水肿，腹水，麦格氏综合征，子宫内膜变化，癌症肠塞绞痛，恶性肿瘤的周身并发症等等。
原发性卵巢恶性肿瘤的分期
原发性卵巢恶性肿瘤的分期
诊断
1、腹水或腹腔冲冼液细胞学检查
2、影像学检查：B超、CT或MRI
3、放射性药物显影：PET、放射免疫显影
4、肿瘤标志物测定：CA125、CEA、AFP、HCG、性激素
5、腹腔镜检查
6、剖腹探查：是卵巢癌确定诊断和分期的最可靠的方法。
鉴别诊断 卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的签别
卵巢良性肿瘤的鉴别
1、卵巢瘤样病变
2、输卵管卵巢囊肿
3、子宫肌瘤
4、妊娠子宫
5、腹水
卵巢恶性肿瘤的鉴别
1、子宫内膜异位症
2、盆腔结缔组织炎
3、结核性腹膜炎
4、生殖道以外的肿瘤
5、转移性卵巢肿瘤
治疗
首选手术治疗，手术范围综合考虑，若为恶性肿瘤，术中冰冻切片检查，决定手术范围及术后化疗或放疗。
卵巢癌的化疗方案
1、卵巢上皮性癌：PC、PAC、TP、PVC
2、卵巢恶性生殖细胞肿瘤：PBV、PBE、VAC
3、卵巢性索间质肿瘤：PBE、PEV
I期癌化疗一般4个疗程，II到IV期一般6~8疗程，可适当增减疗程。
卵巢上皮性癌的化疗
1 PAC方案
CTX 500~600mg/m2 静注 第1天
ADM 30~40mg/m2 静滴 第1天
PDD 70~100mg/m2 腹腔 第1天
(PDD 60~80mg/m2 静滴 第1天)
3~4周重复，ADM的终极量为400 mg。
2 TP方案：
Taxol 135mg/m2 静滴(3小时) 第1天
PDD 80~100mg/m2 腹腔 第1天
(PDD 60~80mg/m2 静滴 第1天)
3周重复。
3 TC方案：
Taxol 135mg/m2 静滴(3小时) 第1天
CBP 350mg/m2 静滴 第1天
3周重复。
4 PC方案：
CTX 600mg/m2 静注 第1天
PDD 70~100mg/m2 腹腔 第1天
(PDD 60~80mg/m2 静滴 第1天)
3周重复。
卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗
1 PBV方案：
VCR 1.5~2mg/m2(不超过2 mg) 静注 第1，8天
BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天
PDD 20mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
3~4周重复。
2 PBE方案：
BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天
PDD 20mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
足叶乙苷 100mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
3~4周重复。
3 VAC方案：
VCR 1.5~2mg/m2(不超过2 mg) 静注 第1天
Act-D 5~7ug/kg 静滴 第2，3，4，5，6天
CTX 5~7mg/kg 静注 第2，3，4，5，6天
3~4周重复。
卵巢性腺间质肿瘤的化疗
1 PBE方案：
BLM 10mg/m2 静滴 第1，2，3，4天（总量40 mg）
PDD 14mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天 （总量70 mg）
足叶乙苷 70mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
3~4周重复。
2 PBV方案：
VCR 1.5~2mg/m2(不超过2 mg) 静注 第1，8天
BLM 20mg/m2 深肌注 第1，8，15天
PDD 20mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
3~4周重复。
3 VEP方案：
足叶乙苷 70mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天
VCR 1mg/m2 静注 第1，5天
PDD 14mg/m2 静滴 第1，2，3，4，5天 （总量70 mg）
3~4周重复。
I期化疗一般4个疗程，I~IV期一般6~8个疗程，酌情增减。
恶性肿瘤的预后
与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式有关。以临床分期最重要，越早期疗效越好，I期癌局限于胞膜内5年的生存达90%，分化良好者效果较好，低度恶性者效果较好，老年患者，预后不如年轻患者。
恶性肿瘤患者的随访
随访时间：术后一年内每月一次，术后第二年每三月一次，术后第三年每六月一次，三年以后每年一次。
监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查。B超、CT和MRI，肿瘤标志物测定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的测定。
恶性肿瘤患者的监测
监测内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查。B超、CT和MRI，肿瘤标志物测定，CA125、AFP、CEA、HCG，性激素的测定。
卵巢肿瘤合并妊娠
1、卵巢囊肿合并妊娠较常见，以成熟畸胎瘤和卵巢囊腺瘤居多，占90%左右，较非孕期危害大，早孕期可致流产，中妊时易并发蒂扭转，晚妊时可致胎位异常，分娩时易发生破裂或难产。症状不明显，病史和B超有助于诊断。
2、早妊合并卵巢囊肿，可于妊娠三个月后手术，晚妊发现者可等待至足月，剖宫产时同时切除肿瘤。若为卵巢恶性肿瘤并妊娠，应尽早手术，处理原则同非妊期。
思考题
1 卵巢肿瘤按组织学分类分为哪三大类？
2 卵巢肿瘤常见的并发症有哪些？
3 怎样区分卵巢 良性与恶性肿瘤？
4 卵巢肿瘤合并妊娠的诊断与处理原则是什么？
病例分析
患者陈细云，女，40岁，住院号：390595，患者因不规则阴道流血20余天，外院发现肝内肿块1天。入院时体查：37℃， 脉搏：82次/分，呼吸：19次/分，血压：99/58mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐。腹部平，全腹软无压痛及腹肌紧张，肝脾肋下位触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道：通畅，可见少量白色分泌物，无异味；宫颈：稍大，轻度糜烂，无举摆痛；宫体：后位，大小正常，质地中等、活动度好、无压痛;附件区：左侧增厚，无压痛，右侧未扪及明显包块，无压痛。后穹窿穿刺抽出5ml黄色液体。辅助检查：2012年09月08日本院血常规：WBC6.07x10/L，N80.7%，RBC3.25*10/L，HBG70g/L，PLT422*10/L。2012年09月08日本院尿HCG：阳性2012年09月06日 湖南师范大学附属湘东医院 妇科彩超：右附件区包块，26*21mm，考虑宫外孕可能性大。2012年09月07日 湖南师范大学附属湘东医院 肿瘤标记物：AFP41.32ng/ml，CA125：146.1U/ml，CEA正常。2012年09月07日 湖南师范大学附属湘东医院 CT增强扫描：肝右叶上段见约70*80mm团块低密影，余肝内可见多个小结节低密影。考虑肝内病变性质待查，不排除恶性病变。2012年09月04日 湖南师范大学附属湘东医院 病理诊断：（宫腔）少许月经期宫内膜。
此病例最可能的诊断是什么？
还需要做哪些检查？
怎么治疗？
入院后完善妇科B超：双附件区混合性包块，左侧59*48*47mm3，右侧51*41*56mm3，陶氏腔积液18mm。血HGG：945.59mIU/ml；甲胎蛋白51.13ng/ml，糖类抗原125163.4U/ml，CA19-9.CEA均在正常范围；
9月14日行剖腹探查术：腹水1000ml（淡黄）；肝：异常，表面见转移结节；脾：正常，膈：肿瘤，表面转移结节，大网膜：异常，见转移结节，肠管：正常；腹主动脉旁淋巴结：未触及，盆腔淋巴结：未触及；子宫：增大孕2月大小，均匀增厚；卵巢：左表面见结节约4*4*3cm3，卵巢增大约5*5*6cm3，与盆侧壁及子宫侧后方致密粘连，右表面见菜花状组织约5*4*4cm3；输卵管：未见异常；盆、腹腔腹膜：盆腔后腹膜表面见多个转移结节；其它：（包括阑尾）未见异常。术中细胞学检查：阳性，术中冰冻病理结果：左卵巢恶性肿瘤。行全子宫+双附件+大网膜切除术，
术后病检回报：1.左卵巢恶性肿瘤，癌分化差，结合临床及免疫组化诊断绒毛膜癌；右卵巢内可见癌组织。2.（大网膜、后腹膜肿物）转移性绒毛膜癌。3.子宫平滑肌瘤。4.左侧输卵管显充血；右侧输卵管及卵巢内可见异位宫内膜，右输卵管旁脉管内可见癌栓。5.增生期宫内膜。6.慢性宫颈炎，鳞状上皮增生伴腺上皮鳞状化生。 确诊为原发性卵巢绒癌IV期。
于2012年9月26日开始予以EMA-CO方案辅助化疗，术后患者恢复好，于10月9日出院。患者未遵医嘱按期住院化疗，病人失访。
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