冠心病健康教育ppt

这是一个冠心病健康教育ppt，主要是对冠心病初步了解，冠心病的定义，冠脉解剖图，冠状动脉病变，病因，冠心病的危险因素归纳，冠心病的临床分型，以及主要内容，临床表现，以及治疗的注意方面，一般的护理等。

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对冠心病初步了解
概念
 冠心病：冠状动脉粥样硬化性心脏病
在所有心脏病中发病率、死亡率最高
 殊途同归，多种因素均可导致冠心病
 全身动脉粥样硬化性疾病的一部分
冠心病的定义
冠状动脉粥样硬化性心脏病
     指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。
冠脉解剖图
冠状动脉病变
心脏解剖
病因
肥胖
缺少体力活动
进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐
遗传因素
A型性格者
血中同型半胱氨酸增高
胰岛素抵抗增强
血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高
病毒、衣原体感染
冠心病的危险因素
可以改变/控制的因素
冠心病的危险因素
不能改变的因素
冠心病的危险因素归纳
可以改变的
吸烟
血脂异常
高血压
糖尿病
肥胖
紧张
缺乏锻炼
饮食
病毒
性不能改变的
遗传因素
性别——男性比女性较易患冠心病
年龄：
    老年人易患
     （胰岛素抵抗）
冠心病的临床分型
无症状性心肌缺血型
 心绞痛型
 心肌梗死型
 缺血性心肌病型
 猝死 型
主要内容
（一）稳定型心绞痛
概念
  　　是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。
发病机制
供求之间矛盾加深导致心绞痛
病因与发病机制
临床表现
症状
　　
主要部位
     主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
主要症状
压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐
不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感
发作时病人常不自觉地停止原来的活动
体力劳动
情绪激动
饱餐
特点   　　
      疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。
休息或含服硝酸甘油可缓解。
稳定型心绞痛发作时ECG
运动心电图
动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的
心电图变化。3个“1”—ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min
诊断要点
诊断仍有困难者，可考虑：
治疗要点
发作时的治疗
缓解期治疗
经皮穿刺腔内冠状动脉成形术
外科治疗
运动锻炼疗法
休息
药物治疗
硝酸酯制剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
β受体阻滞剂
调整血脂药物
发作期治疗
立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧
使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛
扩张冠状动脉→心肌供血↑
扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓
缓解期治疗
1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用
2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓劳力型心绞痛首选
3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；变异型心绞痛首选
（二）不稳定型心绞痛
        unstable angina pectoris，             
      除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血
    性胸痛统称为不稳定型心绞痛。
发病机制
动脉粥样硬化与缺血性心脏病
临床表现
①原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；
②1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；
③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛（Prinzmetal’s variant angina )；
④由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。
严重程度分级
ST段抬高的不稳定型心绞痛
不稳定型心绞痛的防治
防治原则：
    病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理
病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药10h后可恢复疗效；
硝酸甘油已过期失效或未溶解；
病情进展；
疼痛为其他原因，并非心绞痛。
控制滴速，以防低血压发生；
告知病人及家属不可擅自调节滴速；
血管扩张作用可使病人产生的不适：
健康指导
改变生活方式
外出时随身携带硝酸甘油以备急需。
硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。
药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。
急性冠状动脉综合征
acute coronary syndrome，ACS
ACS的病理基础
急性冠脉综合征  ——稳定性斑块和脆弱的斑块
护 理 措 施
（一）一般护理
     疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。
   必要时吸氧。
   给予低盐、低脂、
   高维生素和易消化饮食。
   保持排便通畅，避免用力排便。
（二）病情观察
注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。
密切监测生命体征及心电图变化。
观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。
（三）用药护理
硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。
（四）心理护理
   专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。
护理评价
病人心前区疼痛是否缓解
参与制定并遵循活动计划，主诉活动耐力增强。
是否情绪稳定、焦虑减轻或消失。
定义
心肌缺血性坏死
在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
临床上表现为持久地胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。
病因与发病机制
病变图示
病 理
冠状动脉病变  AS + 闭塞性血栓（ 96% ）
临床表现
先兆
临床表现
症状
体征
疼痛
为最早出现的最突出的症状
可向上腹部放射－－急腹症
可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病
少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。
III°房室传导阻滞、室性逸搏心律
 房室分离
成对室性早搏
室性早搏
AMI合并阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
室性心律失常
室性心动过速
心室扑动与心室颤动
危重表现
  　　如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。
病情危重的可能原因
主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。
表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿
随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。
并发症
实验室及其他检查
心电图
动态性改变
在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波
动态性改变
数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在
动态性改变
动态性改变
ST段抬高性AMI的定位诊断
V1、V2、V3导联        前间壁心肌梗死
II 、III、 aVF导联     下壁心肌梗死
V1～V3导联       急性前壁心肌梗死
V1～V5导联     广泛前壁心肌梗死
超声心动图
实验室检查 
血清心肌坏死标记物
  心肌酶       起病          高峰         恢复
CK-MB       4h    16~24h       3~4d
    CK           6h         24h        3~4d
    AST      6~12h     24~48h 3~6d
    cTnI或     3~4h     11~24h      7~10d
    cTnT        3~4h     24~48h     10~14d
    肌红蛋白    2h         12h            24~48h
心肌梗死诊断
典型临床表现： 缺血性胸痛
特征性心电图
心肌酶/坏死性标记物的动态变化
心肌梗死鉴别诊断
心绞痛
  急性心包炎
  急性肺动脉栓塞
  急腹症
  急性主动脉夹层
心肌梗死并发症
乳头肌功能失调或断裂
    高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全
心脏破裂   <1周 ，少见
    心包填塞—心室游离壁
    室间隔缺损—室间隔破裂
栓塞
心室壁瘤   5%～20%，主要见于前壁MI
             可致心力衰竭和心律失常
心肌梗死后综合征  表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
心肌梗死治疗原则
① 保护和维持心脏功能
② 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大
③ 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症
抗休克治疗
①扩溶：低右iv10-20ml/min（皮试）
②血管活性药： 应用升压药：多巴胺（0.9%NS50ml+多巴胺x.kg=xug/kg/min=x/h)、阿拉明、多巴酚丁胺。  应用血管扩张剂：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普钠
③纠正酸中毒，补液
④无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊PTCA或支架植入或急诊CABG
其他
促进心肌代谢药物
GIK
抗凝疗法:低分子肝素、阿斯匹林（首剂300mg，之后75-150mg qd)
抗血小板：氯吡格雷:首剂300mg,之后75mg qd
右室心梗的处理原则
宜扩容                 不宜用利尿剂                 慎用硝酸酯类
治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗
   原则：
      尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能
  方法：
    1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)
     2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention,  PCI)
（一）溶栓治疗
           对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。
作用机制
溶栓治疗时间窗口
起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时
溶栓时间越早，冠脉再通率越高
2. 溶栓禁忌证
绝对禁忌证
①活动性内出血和出血倾向
②怀疑主动脉夹层
③长时间或创伤性心肺复苏
④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史
⑤孕妇
⑥活动性消化性溃疡
⑦血压>200/120mmHg
⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病
3. 常用药物及用法
①尿激酶：静脉给药，100～150万 U，30min～1h滴注完
②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完
Aspirin:300mg
氯吡格雷：300mg
4 冠状动脉再通指标
① 胸痛2h内迅速缓解或消失
② 2h内抬高的ST段迅速回降>50%或恢复至等电位
③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内
④ 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）
⑤ 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）
（二）介入治疗
        以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的
      经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术
心肌梗死再灌注疗法
冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别
   急诊PTCA（直接PTCA、补救性的PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术
心肌梗死再灌注疗法 
         再灌注治疗后肝素的应用
无论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗
尿激酶溶栓：12小时后  低分子肝素
R-tPA: 前7000U肝素, 后5000～7000U/小时
PCI: 低分子肝素的应用
（三）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
急性心肌梗死治疗流程图
无症状型冠心病
 亦称隐匿型冠心病
 可能的原因：
    有AS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高
    虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMI
    需冠脉造影明确诊断
 需鉴别：
    自主神经功能紊乱和其他影响ST-T改变的疾病
缺血性心肌病型冠心病
 病理基础：心肌纤维化或称硬化
 临床特点：
     渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭
 诊断线索：EKG示心肌缺血
           UCG示局部室壁运动失常
           既往有心绞痛或心肌梗死病史
 主要鉴别于：DCM、心肌炎、高血压心脏病
猝死型冠心病
猝死：WHO：6小时；多数：1小时
心脏性猝死一半以上因冠心病所致
年龄多不太大，生前可无症状
病理检查：有AS病变，多数并无血栓
解释：AS+冠脉痉挛/微循环血栓——
       急性心肌缺血——
       局部电生理紊乱——
       致命性心律失常（心室颤动）
二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：
      A  Aspirin   抗血小板聚集（或氯吡格雷）
      Anti－anginals 抗心绞痛硝酸类制剂
   B  Betaloe  预防心律失常，减轻心脏负荷等
      Blood pressure  控制好血压
   C  Cholesterol  控制血脂水平
      Cigarette    戒烟
   D  Diet   控制饮食
      Diabetes  治疗糖尿病
   E  Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） 
      Exercise  鼓励有计划、适当的运动锻炼
护理措施
疼痛：胸痛  与心肌缺血坏死有关
   （1）饮食：起病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过渡到低脂低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。
   （2）休息：发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。
   （3）给氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。
   （4）药物（止痛）：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。
（5）心理护理：疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。
（6）溶栓治疗的护理 （简答）
       1）禁忌症：脑血管病病史﹑活动性出血和出血倾向﹑严重而未控制的高血压﹑近期大手术或外伤史等。
       2）溶栓前先检查血常规﹑出凝血时间和血型。
3）迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：①过敏反应表现为寒战发热皮疹等；②低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血，包括皮肤黏膜出血﹑血尿﹑便血﹑咯血﹑颅内出血等。
        4）溶栓疗效观察：可根据以下指标判断溶栓是否成功：①胸痛2h内基本消失；②心电图ST段于2h内回降＞50%；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。
2.活动无耐力
  （1）评估进行康复训练的适应证：如病人生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于100次/分，无严重心率失常﹑心率衰竭和心源性休克，可进行康复训练。
    （2）解释合理活动的重要性：向病人讲明活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不可操之过急也不可因担心病情而不敢活动。目前主张早期活动，实现早期康复。
     （3）制定个体化运动处方：急性期24h内绝对卧床休息，若病情稳定24h后可允许病人坐床边轮椅，5~7天后病室内或走廊外行走。
      （4）活动时的监测：以不引起任何不适为度，心率增加10~20次/分为正常反应。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量。
3.有便秘的危险
 （1）评估排便情况：排便的次数﹑性状及排便难易程度，有无便秘等。
  （2）指导病人采取通便措施：合理饮食，增加富含纤维素食物的摄入，腹部按摩等。瞩病人勿用力排便，便秘时避免用硫酸镁导泻，易致电解质紊乱。
4.潜在并发症：心律失常
  急性期要严密心电监测，及时发现心率及心律的变化，准备好急救药物和抢救设备如除颤器﹑起搏器等，随时准备抢救。
5.潜在并发症：心力衰竭
     急性心梗病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰竭。应严密观察病人有无呼吸困难﹑咳嗽﹑咳痰﹑低血压﹑心率加快﹑肺部有无湿罗音。避免情绪激动饱餐用力排便等可加重心脏负担的因素。
护理评价
病人主诉疼痛症状消失。
能叙述限制最大活动量的指征，参与制定并遵循活动计划，活动过程中无并发症，主诉活动耐力增强。
能陈述预防便秘的措施，未发生便秘
未发生心律失常或心律失常得到及时发现和处理。
能自觉避免心力衰竭的诱发因素，未发生心力衰竭或心力衰竭得到了及时发现和处理。
健康指导
饮食调节：低脂肪﹑低胆固醇清淡饮食
戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。
康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量﹑延长存活时间。
4.  心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。
      5.  用药指导  ： 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。
      6. 护理指导：  教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。
冠心病的药物治疗