脑梗塞ppt课件精品

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脑梗塞
一、概述
1、定义
   脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
   （中国脑血管病防治指南 ）
2、分类
           脑血栓形成——“土著”
脑栓塞——“移民”
腔隙性脑梗死
3、流行病学
脑血管疾病在我国为第二位死因，仅次于恶性肿瘤
脑卒中年发病率  120－180/ 10万
           年死亡率   60－120 / 10万
            残障率   75％
     脑梗死发病率为110／10万人口，约占全部脑卒中的60％一80％。
二、脑部的血液循环
颈内A——(前循环)
                                   发生率80%
         脑A系统
椎-基底A——(后循环)
                                   发生率20%
眼A
                 脉路膜前A
                 后交通A
                                  皮层支
颈内A       大脑前A
(前循环)                     深穿支 尾状核、豆状核前部、内囊前肢
皮层支
                 大脑中A 
                                  深穿支 尾状核、豆状核、内囊膝和后肢
                                （豆纹A）
颈内A供应大脑半球前2/3及部分间脑
脑动脉的侧支循环
大脑动脉环（Willis环）
大脑前、中、后动脉皮质支交通
颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合
皮质支与脑膜动脉分支吻合
大脑前动脉、大脑后动脉
大脑中动脉
三、脑梗塞的常见病因
         脑血栓形成——动脉粥样硬化、动脉炎
脑栓塞——心源性、非心源性栓子
腔隙性脑梗死——高血压、动脉粥样硬化、
                                      微栓子
四、脑梗塞的临床表现
          1、一般特点
2、临床综合征
1、一般特点
          中老年，常在安静或休息状态下发病，部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后10h或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头痛。
2、临床综合征
（1）颈内A闭塞综合征：
        ① 病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；
        ② 对侧三偏征；
        ③ 主侧半球--失语；
        ④ 非主侧半球--体像障碍；
        ⑤  颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。
（2）大脑中A闭塞综合征
①主干闭塞:
                        三偏征,失语、体象障碍
②深穿支闭塞：
                        三偏征，失语
③皮层支闭塞：
                      上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉
                                        障碍，下肢不受累，Broca失语
下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫
                                         Wernicke失语
（3）大脑前A闭塞综合征：
   ①主干闭塞：
           对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上肢失用。
   ②皮质支闭塞：
           对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。
   ③深穿支闭塞：
           对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。
(4)大脑后A闭塞综合征：
①主干闭塞：
       对侧同向偏盲，双侧闭塞—皮质盲。
       丘脑综合征，
       优势半球—命名性失语、失读。
②深穿支闭塞：
       丘脑综合征、红核丘脑综合征。
(5)椎-基底A闭塞综合征
   ①主干闭塞：颅N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。
   ②中脑支闭塞：Weber综合征（动眼N交叉瘫），Benedit综合征（同侧动眼N瘫，对侧不自主运动）。
   ③桥脑支闭塞：Millard-Gubler综合征（外展反面N交叉瘫），Foville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。
   ④基底A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CT及MRI见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。
(6)小脑后下A或椎A闭塞综合征
也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是脑干梗死最常见类型
   ①眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）；
   ②交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）
   ③同侧Horner征（交于下行纤维）；
   ④吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）；
   ⑤同侧小脑性共济失调（?状体或小脑
(7)小脑梗死：
          小脑上、前下、后下A闭塞；
眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调
六、诊断依据
1、临床特点
（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。
（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。
（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。
2、辅助检查
（1）血液检查及心电图：危险因素
（2）影像学检查：
      CT ：低密度灶；排除出血。
      MRI：T1低信号，T2 高信号。DWI可示2h 病灶。
      MRA、DSA、CTA：血管病变
（3） TCD：血管，溶栓检测。
（4）腰穿
（5）超声心动 ：鉴别    
OCSP临床分型标准
1、完全前循环梗死（TACI）：
   三联征，即完全大脑中动脉（MCA）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。
2、部分前循环梗死（PACI）：
   有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死
3、后循环梗死（POCI）：
   各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死（LACI）：
   表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。
七、治疗
一般治疗
抗凝治疗
溶栓治疗
降纤治疗
血管扩张剂及脑活化剂
外科治疗
康复治疗
一般治疗
（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。
（2）保持呼吸道通畅。
（3）吸氧：
（4）鼻饲：
（5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。
（6）预防感染：口腔护理，留置导尿
（7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸
（8）血压调控： 大于200/100mmhg
（二）抗脑水肿、降颅高压
（1）20％甘露醇，125ML，8－12小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。
（2）甘油果糖，250～500ML，静注，日一次。
（3）呋赛米（速尿）20－40mg，静注，8－12小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。
（三）改善脑血循环                             ——贯彻全程
1、溶栓治疗
2、降纤治疗
         巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。
3、抗凝治疗
         华法林、肝素
4、抗血小板制剂
         阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷
注意
1、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。
2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染
3、脂肪栓塞可用5％NaHCO3或10％酒精250ml静滴，日2次
腔隙性脑梗
   是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。
病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称“静息性梗死或无症状梗死”。
溶栓
梗死组织周边半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。
药物：
    ① 尿激酶：100万IU ~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。
② rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。
适应证
禁忌证