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简介
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狂犬病暴露与处置 几个问题剖析
张文生
狂犬病暴露分级
暴露伤口处理
疫苗接种
狂犬病暴露分级
一、狂犬病暴露分级
狂犬病病毒是严格的嗜神经性病毒，对其他细胞和组织不敏感，在横纹肌细胞内仅能极少量缓慢繁殖
狂犬病病毒一般不侵入血液，不能形成病毒血症
狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱
一、狂犬病暴露分级
表皮层包括角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和基底细胞层，无神经、血管和肌细胞
真皮层分为乳头层、乳头下层和网状层，有神经、肌肉、毛细血管、淋巴管，及皮肤附属器
皮下组织又称皮下脂肪组织，含有丰富的神经、血管、淋巴管
粘膜与皮肤结构不同，有丰富的感觉神经末梢
一、狂犬病暴露分级
暴露分级标准
Ⅰ级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔
Ⅱ级暴露：裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤
Ⅲ级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染
一、狂犬病暴露分级
Ⅱ级暴露 — 裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤
有划痕或齿印
有感觉，酒精擦拭有刺痛（1小时内）
有疼痛感，有血痕，未出血
Ⅲ级暴露判断 — 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，
开放性伤口或粘膜被污染
自然渗血或流血
粘膜或伤口接触动物唾液
开放性伤口
一、狂犬病暴露分级
仍无法明确二级和三级暴露时，可参考致伤动物状态和致伤部位
动物类型：流浪犬猫、家养犬猫
动物状态：狂躁型犬猫、淡漠型犬猫、正常犬猫
致伤部位：头面颈部、上肢、下肢、躯干
暴露伤口处理
二、暴露伤口处理
狂犬病病毒可从带有病毒动物的唾液侵入伤口，缓慢繁殖4-6天后侵入周围神经
狂犬病病毒易被强酸、强碱、甲醛、乙酸、乙醚、乙醇、碘制剂、肥皂水及其他表面活性剂灭活
市售的狂犬病毒消毒液尽管多含有苯扎溴按（新洁尔灭）、葡萄糖酸氯己定（洗必泰）等表面活性剂及杀菌抗菌剂，但绝不能替代充分的伤口冲洗
二、暴露伤口处理
伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。
消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。
二、暴露伤口处理
以下几种情况冲洗和消毒方法必须相同吗？
Ⅱ级暴露伤口
粘膜暴露
贯穿性伤口
撕裂性伤口
二、暴露伤口处理
几个需要注意的问题
肥皂水、碘制剂、酒精的使用
预防伤口感染，清创、缝合、引流、包扎注意事项
注意血管、神经、肌腱断裂，以及五官、会阴损伤，建议先到专科医院处理，附处理建议
二、暴露伤口处理
被动免疫制剂
鸡胚细胞疫苗和Vero细胞疫苗同样安全有效，初次免疫后产生的免疫记忆可持续存在
——世界卫生组织关于狂犬病疫苗的意见书
按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂
注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射
——狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版）
使用被动免疫制剂须注意
彻底冲洗和消毒伤口后使用
严格按体重计算使用剂量
远离疫苗注射部位
禁止注入血管
避免注射过浅
疫苗接种
三、疫苗接种
目前国产犬用疫苗均为减毒活疫苗，存在引起动物狂犬病的潜在危险
——兽用狂犬疫苗研究进展
尽管我国加强了对兽用疫苗的管理，但是现在的产品，包括免疫原性、安全性、质量可控性等方面仍然存在许多问题
——关于国内兽用狂犬病疫苗市场的调研研究
三、疫苗接种
两种免疫程序（5针法和2-1-1法）的安全性和免疫原性无统计学差异
——不同免疫程序人用狂犬病疫苗安全性和免疫原性观察
治疗性疫苗启动后，不再推荐再次使用狂犬病人免疫球蛋白，因为会妨碍主动免疫的充分表达
——狂犬病人免疫球蛋白说明书
接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂；不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂
——狂犬病暴露预防处置工作规范 （2009年版）
三、疫苗接种
三角肌中上部是安全、方便、可行的注射部位，疼痛反应轻;下部注射疼痛反应重，应避免在此注射
——三角肌注射部位的选择和安全性探讨
三、疫苗接种
疫苗的主要成分是灭活狂犬病毒，在激发机体的免疫应答过程中释放的生物活性活性介质，以及疫苗中残存的化学物质和异性蛋白等，可能会引起发热、皮疹、无力、胃肠道反应等不良反应，通常会自行消退
注射局部出现的红肿、疼痛、硬结等，通常是由于注射操作导致的应激性炎症反应，可自行缓解
据文献报道，注射疫苗过程中，饮酒可能导致机体免疫应答反应低下
浓茶、咖啡、刺激性食物可能加重局部接种反应
未见海鲜、鱼虾、牛羊肉对疫苗接种有影响的文献报道
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