心律失常ppt课件

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心律失常的诊断与治疗
南方医院心内科 黄晓波
心律失常
教学目的与要求    1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准
                  2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法
重 点 难 点       1. 心律失常的产生机制
                  2. 复杂心律失常的诊断
                  3. 不同心律失常的药物选择
本课题新进展     1.快速心律失常的射频消融治疗
                  2.埋藏式自动复律除颤器的应用
  复习思考题       阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别
心律失常分类
1. 病变部位
心律失常病变部位分类
心律失常分类
病变部位：多用于心律失常的治疗
诊断步骤
1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。
2. 查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。
3. 进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。
         一、 窦性心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
窦性心律不齐
窦性停搏
                  窦性心律
二、期前收缩
概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动
房性期前收缩：
三、异位性心动过速
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
四、扑动与颤动
心房扑动
心房颤动
特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；
五、心脏传导阻滞
（二）房室传导阻滞
一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）
二度房室传导阻滞（Ⅱ°A-VB）
      是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。
        一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3QRS波中有2个下传心室。
        二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（Mobit Ⅰ型）及氏Ⅱ型（Mobit Ⅱ型）。
1. Ⅱ 度Ⅰ型A-VB  （文氏现象）：
三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）
早搏的治疗对策
1. 大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。
房性交界性早搏：
维拉帕米（异搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。
心得安：10-20mg，每日2-3次口服；倍他乐克12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，根据疗效减少剂量维持。
地戈辛：适用于心力衰竭伴房性早搏，常用量0.25mg，每日1次口服。
室性早搏：
慢心律100-150mg，每日三次口服
心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。
安律酮0.2mg，每日1-3次口服
阵发室上速的治疗对策
1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。
2.药物治疗：
   异搏定、心得安、心律平、西地兰、 ATP、升压药静注
3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。
4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。
心房扑动的治疗对策
1.控制心室率：
静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。
口服地戈辛或伴用异搏定、β受体阻滞剂。
2.复律：
口服胺律酮
同步直流电复律：效果良好。
 3. 导管射频消融术。
心房颤动的治疗对策
1．心房颤动的基本处理：
（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；
（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；
（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或异搏定控制心室率；
（4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。
2．心房颤动的复律：
（1）复律指征：
   a．心房颤动持续一年以内；
   b．风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者；
   c．甲亢控制后房颤持续存在者；
   d．超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。
（2）复律禁忌征：
   a．心房颤动已持续2-3年或更久者；
   b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；
   c．心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者；
   d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；
   e．有病窦综合征者；
   f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。
（3）复律方法：
A．安律酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。
B．电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。
阵发室速的治疗对策
1.抗心律失常药：
(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。
(2)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。
(3)心律平：35-70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。
2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。
3.特发性VT：导管射频消融术。
室扑与室颤的处理对策
1.一旦发生即应心脏按压；
2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复；
3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮；
4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。
心脏传导阻滞及心动过缓的治疗
治疗：治疗原则是治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。
(一)治疗原发病  各种心肌炎、急性心肌梗塞等所至Ⅱ°以上A-VB，可试用肾上腺皮质激素治疗，可用地塞米松10-20mg/天静脉滴注，3-7天待传导改善后减量或口服维持。高血钾或酸中毒并AVB，可用5%碳酸氢钠或1/6克分子乳酸钠静脉注射。
(二)提高心室率 
 若Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率>50次/分，无症状者不必治疗；
 Ⅱ°Ⅰ型A-VB，室率<50次/分，伴头晕、心悸者， 阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。
 Ⅱ°Ⅱ型A-VB或Ⅲ°A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜。
(三)起搏器治疗  Ⅱ°Ⅱ型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或Ⅲ°A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入永久性起搏器。