狂犬病ppt课件

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狂犬病
rabies
据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4 万－7万，而绝大多数病例发生在发展中国家，其中98％在亚洲。
而中国仅次于印度，居世界第二位。
概念：狂犬病（rabies）又称恐水症（hydrophobia），为狂犬病病毒引起的，一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病。
临床表现：特有的狂躁、恐惧不安、恐水、怕风、流涎和咽肌痉挛，进行性瘫痪而危及生命。
病死率：高（≈100%）
[病原学]
单股负链RNA，弹状病毒。
狂犬病毒外膜上的糖蛋白抗原，能与乙酰胆碱受体结合使病毒具有神经毒性，并使体内产生中和抗体及血凝抑制抗体。中和抗体具有保护作用。
 内层的核蛋白抗原，可使体内产生补体结合抗体和沉淀素，无保护作用。
自然病毒或街毒（stree virus） ：从患者和病兽体内所分离的病毒，毒力强。
固定毒株（fixed virus）：经多次通过兔脑后成为固定毒株（fixed virus），毒力降低，可制做疫苗。
狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50～70%乙醇、和（新洁尔灭）等灭活。
 其悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力。
 对酚有高度抵抗力，在冰冻干燥下可保存数年。
[流行病学]
（一）传染源
 发展中国家：
     主要传染源是病犬，约占80～90%，
     其次为猫和狼
 发达国家：
      重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、
                            臭鼬和浣熊等。
   患病动物于发病前数日即具有传染性。
      隐性感染的兽类亦有传染性。 　　
（二）传播途径
    主要通过被患病动物咬伤、抓伤，病毒自皮肤损伤处进入人体。
    粘膜也是病毒的重要侵入门户，如眼结合膜被病兽唾液沾污，肛门粘膜被狗触舔等，均可引起发病。
    也可由染毒唾液污染外环境（石头、树枝等）后，再污染普通创面而传染。
此外，亦有经呼吸道及消化道感染的报道。 　　
（三）易感人群
  1、人对狂犬病普遍易感，
  兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。
  被病兽咬伤后如未进行预防免疫，发病率达15%～30%。
2、一般男性多于女性。
3、发病率增加：咬伤部位血管神经丰富，程度重；伤口未及时处理或处理不当；未及时全程注射疫苗；被咬者免疫力低下 。
（四）流行特征：
 1、本病为恒温动物的传染病，公布广泛，国内以家犬密度大的地方多见。
2、冬季发病率低于其他季节
3、患者以接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多。
[发病机理]
①局部组织内小量繁殖期
病毒自咬伤部位入侵后，在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖，约4～6日内侵入周围神经，此时病人无任何自觉症状 。
②从周围神经侵入中枢神经期。
病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中枢神经系统，主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。
③向各器官扩散期
病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。
临床上出现
恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状：由于第IX、X、XII对神经核受损，可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。
唾液分泌和出汗增多：交感神经受刺激。
心血管系统功能紊乱或猝死：迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。
病理变化
主要为急性弥漫性脑脊髓炎，脑膜多正常。脑实质和脊髓充血、水肿及微小出血。
多数病例在肿胀或变性的神经细胞浆中，可见到1至数个圆形或卵圆形、直径约3～10μm 的嗜酸性包涵体，即内基小体（Negri body）。
 为病毒集落，是本病特异且具有诊断价值的病变，但约20%的患者为阴性。 　　
[临床表现]
潜伏期5~19年，多数1～3个月。
①儿童、头面部咬伤、伤口深扩创不彻底者潜伏期短。
②此外，与入侵病毒的数量、毒力及宿主的免疫力也有关。
典型病例临床表现分为三期：
（一）前驱期 1～4日
大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。
对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。
最有意义的早期症状：约50～80%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。
 原因：由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。
（二）兴奋期或痉挛期    持续1～3日。
1、高度兴奋性：（多神志清楚）表现为极度恐惧，烦燥，发作性咽肌痉挛、呼吸困难，对水、风、声、触动等刺激非常敏感。
恐水是本病的特殊症状，典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时，可引起严重咽喉肌痉挛。故患者渴极畏饮，饮而不能下咽，常伴有声嘶和脱水。
怕风亦本病常见的症状
其他如音响、光亮、触动等，也可引起同样发作。 常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难，甚至全身疼痛性抽搐。
2、体温升高：体温可达40℃以上
3、植物神经功能亢进，患者出现大汗、唾液分泌增加 ，心率快，血压升高，瞳孔扩大，但病人神志大多清醒。
（三）麻痹期    6--18小时
痉挛减少或停止，患者逐渐安静，进入昏迷，出现弛缓性瘫痪，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。
　病程一般在6日以内，超过10日者极少见。
[实验室及其他检查]
1．血象 ：白细胞总数12～30×109/L不等，中性粒细胞多在80%以上。
2．免疫学试验 　　（1）荧光抗体检查法：检查狂犬病毒抗原。 　　（2）未接种狂犬疫苗的患者，中和抗体检测有   
           诊断价值。
3、病毒分离：病人唾液、脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物，分离病毒
4、内基小体检查：从死者脑组织作病理切片，检查内基小体，阳性率约70～80%。
[诊断]
根据患者过去被病兽或可疑病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。
确诊有赖于病原学检测或尸检发现脑组织内基小体。 
　[治疗]
（一）一般处理
单间隔离病人，医护人员最好是经过免疫接种者，并应戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物须严格消毒。避免不必要的刺激。
（二）加强监护
患者常于出现症状后3～10日内死亡。致死原因主要为肺气体交换障碍、肺部继发感染；心肌损害及循环衰竭。因此，必须对呼吸、循环系统并发症加强监护。
（三）对症处理
补充热量，注意水、电解质及酸碱平衡；对烦燥、痉挛的病人予镇静剂，有脑水肿时给脱水剂。必要时作气管切开，间歇正压输氧。有心动过速、心律失常、血压升高时，可应用β受体阻滞剂或强心剂。
（四）高价免疫血清与狂犬病疫苗联合应用
高价免疫血清10～20ml肌注，也可半量肌注，另半量在伤口周围浸润注射，同时行疫苗接种。
（五）干扰素 可试用。 
[常用的护理诊断]
      1、皮肤完整性受损：与动物的咬伤、抓伤有关
      2、有受伤的危险：与病人兴奋、幻觉出现精神症状有关
      3、低效型呼吸型态：与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关
     4、营养失调：低于机体需要量
[合作性问题]
PC：昏迷、呼吸、循环衰竭
[护理措施]
1、伤口处理：
①咬伤后立即用20%肥皂水或0.1%新洁尔灭（不可合用）彻底冲洗伤口半小时，并挤出血液，然后用大量的凉开水反复冲洗，后75%酒精或2.～5%碘酒涂擦2～3次，深部伤口要清创，必要时注射器插入伤口进行灌洗、清洗。伤口不宜缝合或包扎。
②抗狂犬病血清的应用：在伤口及周围进行局部浸润注射（40IU/kg）
③狂犬疫苗　　我国目前使用的是组织培养疫苗，
每次注射抗原量不少于2.5IU
 使用方法是：
 一般咬伤患者：5针免疫方案：0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。
 严重咬伤（头、面、颈、手指和多部位咬伤）
 或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤）可加用全程10针：1~6，10、14、30、90天
  并联合使用抗狂犬病血清
2、作好安全的护理：
严密隔离：将病人隔离于单间病房：安静、避光
专人护理，医务人员接触时应戴手套
绝对卧床，必要时约束
避免刺激病人（家属） ：操作集中，动作轻柔，适当遮蔽输输液装置
3、饮食的护理
禁饮禁食，鼻饲高热量流质饮食，必要时静脉输液
4、观察病情变化，保持呼吸道通畅
密切观察呼吸、痉挛、循环等情况
5、遵医嘱用药，作好抢救准备
[预防]（是关键）
（一）加强动物管理，控制传染源：
1．大力宣传养狗及其他野生动物的危害
2．野犬应尽量捕杀。
3．家犬应严格禁锢。并进行登记和疫苗接种。
4．狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋，严禁剥皮吃肉。
5、进口动物必须检疫
（二）伤口处理要及时、彻底，并进行全程疫苗接种。
（三）预防接种：
  对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。原则上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1～3年加强免疫1次。伤口处理＋狂犬疫苗＋抗病毒血清