支气管哮喘ppt模板

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支气管哮喘 （bronchial  asthma）
主要内容
    定义                     重点 病因和分类 发病机理                 难点 临床表现和并发症                    实验室和其他检查
 诊断标准与鉴别诊断        重点 防治                     重点
哮喘----全球性疾病
世界上3亿哮喘病人，每年18万人死于哮喘。
各国患病率1%~13%不等，我国的患病率为1%~4%，全国五大城市的资料显示13~14岁儿童的哮喘患病率为3%~5%。
儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势，成人男女患病率大致相同。
发达国家高于发展中国家，城市高于农村。
约40%的患者有家族史。
哮喘的本质
Inflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
Infection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主
抗生素抗感染治疗为主
一.【病因和分类】
 一）【病因】
      病因还不十分清楚。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
 1.遗传因素
遗传因素证据：
      哮喘患者亲属患病率高；亲缘关系近，患病率高；病情重者亲属患病率高；存在与气道高反应性、IgE调节和特应性相关的基因，并在哮喘发病中起重要作用。
2.环境因素
吸入物：如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。
感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等。
食物：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。
药物：如心得安、阿司匹林等。
气候变化、运动、妊娠等。
精神刺激。
二）【分类】
 1. 外源性哮喘：吸入性、食入性、药物性
 2. 内源性哮喘：病毒感染
 3. 混合性哮喘：内外源性病因并存
 4. 潜在致死性哮喘(potentially fatal asthma,PFA）
 5. 阿司匹林性哮喘：非甾体类抗炎药（NSAIDs）
 6. 职业性哮喘：面粉、羽毛、化学物质
 7. 运动性哮喘：干燥而寒冷的空气
 8. 咳嗽性哮喘：阵发性、反复咳嗽为唯一症状
 9. 假性哮喘：癔症患者                                                      
二.【发病机制】——不完全清楚
免疫学机制：变态反应
气道炎症
气道高反应性（airway hyperresponsiveness，  AHR）
神经机制
三.【临床表现】——症状
发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等。
或发作性胸闷和咳嗽。仅有咳嗽者----咳嗽变异型哮喘。
可在数分钟内发作，经数小时至数天缓解。缓解数小时后可再次发作。
常在夜间及凌晨发作和加重。
运动时发作者----运动性哮喘。
【临床表现】——体征
发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。轻度哮喘可无哮鸣音。
寂静胸 (silent chest)：非常严重哮喘发作，肺部听诊无哮鸣音。
严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。
非发作期体检可无异常。
四.【实验室和辅助检查】
一）血液检查  嗜酸粒细胞增多
二）痰液检查　见较多嗜酸粒细胞，感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病原菌检测。
三）肺功能检查：
 1.肺通气功能检测：
 *通气指标 FEV1、FEV1/FVC%、MMEF、PEF均减少。
 *容量指标 FVC减少，RV、FRV、TLC增加，RV/TLC增高。
 *缓解期可逐渐恢复。
2. 支气管激发试验 (bronchial provocation test，BPT)：
*适用于FEV1在正常预计值的70%以上的患者。
*吸入激发剂：乙酰甲胆碱、组胺
*在规定剂量内，FEV1下降>20%--阳性--气道反应性↑
3.支气管舒张试验 (bronchial dilation test，BDT)：
*用以测定气道气流受限的可逆性。
*常用吸入支气管舒张药：沙丁胺醇、特布他林
*FEV1增加>15%，绝对值增加>200ml--阳性--说明气流受阻可逆。
4.PEF及其变异率测定：
*PEF可反映气道通气功能
*哮喘发作时PEF下降。
*昼夜或凌晨与下午PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。
四）动脉血气分析：
*肺泡-动脉血氧分压差 (A-aDO2)增大
*PaO2降低
*PaCO2下降，pH上升，表现呼吸性碱中毒
*重度：缺氧加重,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒；缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
五）胸部X线检查: 
*两肺透亮度增加，呈过度充气状态。
*并发呼吸道感染：肺纹理增加及炎性浸润阴影。
*缓解期多无明显异常。
*注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
六）特异性变应原的检测： 
1.体外检测：变态反应性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明显增高。
2.在体试验： 
 1）皮肤变应原测试：指导避免变应原接触和脱敏治疗。常用皮肤点刺法。
 2）吸入变应原测试：验证变应原吸入引起的哮喘发作。
六.【诊断】——诊断标准
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长
3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解
4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽
5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。
符合1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘
【诊断】—分期及病情严重度分级
急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。分级：轻度、中度、重度和危重。
慢性持续期：没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和(或)不同程度地出现症状。 分级：间歇、轻度、中度和严重。
缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。
【鉴别诊断】
1.心源性哮喘：在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。
2.喘息型慢性支气管炎
3.支气管肺癌
4.变态反应性肺浸润： 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。
【并发症】
气胸
纵隔气肿
肺不张
慢性支气管炎、肺气肿
肺源性心脏病
七.【治疗】
哮喘治疗原则
长期、持续、正规化、个体化
阶梯式治疗方案、尽可能用少的药物控制哮喘，提倡吸入用药
   升级治疗：用药的剂量、次数在哮喘发作时增加
   降级治疗：哮喘得到控制连续3个月后可减少用药剂量
一）脱离变应原
     找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异刺激因素，并使患者脱离变应原。这是防治哮喘最有效的方法。
二）药物治疗
 1. 缓解哮喘发作——支气管舒张药
 1）β2受体激动剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物。
 2）抗胆碱药：适用于夜间哮喘及多痰的患者。
 3）茶碱类：是目前治疗哮喘的有效药物。茶碱与糖皮质激素合用具有协同作用。
4）静脉应用糖皮质激素：先静脉给药，症状缓解后逐渐减量，再改口服和吸入制剂维持。
2.控制哮喘发作——抗炎药
   主要用于控制或减少、预防哮喘发作。
1）糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物。可分为吸入、口服和静脉用药。
2）LT调节剂：常用扎鲁司特、孟鲁司特
3）色苷酸钠及尼多酸钠：部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用。 
4）其他药物：酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果，也可与β2受体激动剂联合用药。
三）急性发作期的治疗
  治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症，应综合治疗。
１.轻度：
　１）每日定时吸入糖皮质激素
　２）出现症状时吸入短效β2受体激动剂
　３）效果不佳时可加用口服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。
２.中度：
１）每日吸入500一1000μgBDP;
２）规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂。
３）加用口服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂 (或联合用抗胆碱药吸入)，或口服糖皮质激素 (<60mg/d)。
４）必要时可用氨茶碱静脉注射。
３.重度至危重度：
 １）持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药；
 ２）静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗剂。
 ３）静脉滴注糖皮质激素，待病情得到控制和缓解后 (一般3一5天)，改为口服给药。
 ４）注意维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡
 ５）给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。
 ６）积极防治并发症
四）哮喘的长期治疗
１.间歇至轻度持续：
①吸入或口服β2受体激动剂；
②小剂量茶碱口服；
③吸入小剂量糖皮质激素；
④接触激发因素前吸入β2受体激动剂、色甘酸钠或口服LT调节剂。
２.中度持续：
①每天定量吸入糖皮质激素(500~1000μg/d)；
②按需吸入β2受体激动剂,可用长效β2受体激动剂、小剂量控释茶碱或LT拮抗剂等,或加用吸入抗胆碱药。
３.重度持续：
①每日吸入糖皮质激素量>1000ug/d。
②规律吸入或口服β2受体激动剂、口服茶碱控释片，或联用抗胆碱药，或加用LT拮抗剂。
③若仍有症状，需规律口服泼尼松或泼尼松龙，长期服用者，尽可能将剂量维持于≤10mg/d。
每3~6个月对病情进行一次评估，酌情调整治疗方案，或升级或降级治疗。
五）哮喘的免疫疗法：分特异性和非特异性两种。
１.特异性免疫疗法：
①脱敏疗法 (或称减敏疗法)：采用特异性变应原 (如螨、花粉、猫毛等)作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱 (减)敏。脱敏治疗需要在有抢救措施的医院进行。
②季节前免疫法：对于一些季节性发作的哮喘患者 (多为花粉致敏)，可在发病季节前3一4个月开始治疗，方法有皮下注射、口服或舌下 (变应原)免疫疗法，但尚不成熟。
２.非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助的疗效。
　   目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。
哮喘的教育与管理（一）
▶相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作;
▶了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的激发因素，以及避免诱因的方法;
▶简单了解哮喘的本质和发病机制;
▶熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法;
▶学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记哮喘日记;
哮喘的教育与管理（二）
▶学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法;
▶了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应;
▶掌握正确的吸入技术 (MDI或spacer用法);
▶知道什么情况下应去医院就诊;
▶与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。
哮喘的教育与长期管理（三）
▶与医护人员建立伙伴关系，
▶规律监测肺功能 (PEF)，客观评价哮喘发作程度，避免和控制哮喘激发因素，减少复发，制定哮喘长期管理的用药计划，制定发作期处理方案，
▶长期定期随访保健。
【小结】
■支气管哮喘是一种以气道变应性炎症（AAI），和气道高反应性(AHR)为特征的气道慢性非特异性炎症性疾病。
■以嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等反应为主的这种炎症，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化。
■临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，即喘息，可伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状，双肺常满布哮呜音，呼吸音延长。
■支气管哮喘主要应与心源性哮喘、喘息         型支气管炎、支气管肺癌、变态反应性         肺浸润等疾病鉴别。
■治疗哮喘的药物：糖皮质激素是目前最         有效的气道抗炎药，β2-激动剂是最有         效的支气管扩张剂，二者最佳的给药方         式是吸入给药。
【思考题】
    1、支气管哮喘的定义
  2、支气管哮喘的诊断标准
  3、支气管哮喘的诊断方法
  4、支气管哮喘的血气变化与病情程度的关系
  5、重度哮喘的处理
让我们的病人自由呼吸！
谢谢大家