尿路感染ppt素材

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第五章  尿路感染 urinary tract infection, UTI 山东大学齐鲁医院肾内科 李宪花
尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。
流行病学 Epidemiology
类 型
⒈ 有症状和无症状尿路感染
⒉ 上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染（主要是肾盂肾炎）
      下尿路感染（主要是膀胱炎、 尿道炎）
⒊ 复杂性和非复杂性尿路感染
⒋ 初发和再发
复杂性和非复杂性尿路感染
         根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染分为复杂性和单纯性尿路感染。
    复杂性尿路感染是指：
     ①尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不 畅；尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等；
     ②尿路有异物，如结石、留置导尿管等；
     ③肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染。
    单纯性尿路感染:不伴有基础疾病/易患因素。
初发和再发
初发
再发:复发和再燃
  复发：再次发生的尿路感染与前次尿路感染的细菌为同一菌株。多6周内
  再燃：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多6周后
病因和发病机制 Causes and mechanism
（二）发病机制
  1、感染途径
      上行感染
      血行感染
      淋巴道感染
      直接感染
上行感染(ascending)
  绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃至肾盂引起感染。
血行感染(hematogenous)
淋巴道感染(lymphatic)
  下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。
直接感染
   周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入
2.细菌的致病力
        细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一定都由致病力强的细菌引起。
    细菌细胞壁抗原(O抗原)：
1、2、4、6、7、25、50、75
     细菌荚膜抗原(K抗原)：
3.机体的防御机能
①尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌
②男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用
③尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌
④尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长
4.易感因素
①尿路的复杂情况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常者高12倍，称复杂性尿感。如梗塞，异物，肾实质病变
②泌尿系统畸形和结构异常
③尿路器械的使用
④尿道内或尿道口周围有炎症病灶
⑤机体抵抗力差
⑥有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多）
病   理 Pathology
  ★急性膀胱炎(acute cystitis)：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。较重者有点状或片状充血
  ★急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) ：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳头坏死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕
  ★慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis)
临床表现 clinical manifestations
膀胱炎  占尿路感染60%。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿，约30%有血尿
尿道炎
急性肾盂肾炎  尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛和全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常
慢性肾盂肾炎
无症状性菌尿 (asymptomatic  bacteriuria) 患者有菌尿而无任何尿感症状，超过60岁的妇女，可达10%。细菌尿本身不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不冶疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎
并发症 Complications
肾乳头坏死  发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿等。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻
肾周围脓肿 超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流
革兰阴性杆菌败血症
肾结石和尿路梗阻
实验室和辅助检查 Lab Studies
（一）尿液检查
尿常规检查  白细胞多显著增加，白细胞管型。尿红细胞可增加。
尿白细胞  又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉渣白细胞≥5个/高倍视野。
（二）尿细菌学检查
尿标本的收集   清洁中段尿
细菌定性检查   尿涂片镜检细菌平均每个视野≥1个细菌，即为有意义的细菌尿
尿细菌定量培养：尿含菌量≥105/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为<104/ml，则可能污染。如果2次中段尿培养均为105/ml，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感
细菌学检查的假阳性和假阴性
假阳性：
①中段尿的收集不合标准
②尿标本在室温放置超过1小时才接种和检查
③接种和检查的技术有错误
假阴性：
①患者在近7天内用过抗菌药
②尿液在膀胱内停留不足4-6小时
③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内
④病灶与尿路不相通
⑤特殊细菌
⑥尿液排菌为间歇性
细菌定位检查
①尿抗体包裹细菌
②尿NAG酶升高
③尿视黄醇结合蛋白
④Tamm-Horsfall蛋白
⑤输尿管插管
（三）影像学检查 (imaging studies)
1. B超检查
   2.静脉肾盂造影和逆行肾盂造影
   女性IVP的适应证：
     ①再发的尿感
     ②疑为复杂性尿感
     ③有肾盂肾炎的临床证据
     ④少见细菌
     ⑤妊娠期曾有无症状细菌尿或尿感者
     ⑥感染持续存在，对治疗反应差
   男性首次尿感亦应作IVP
   3.CT，MRI
诊断和鉴别诊断 diagnosis and differentials
【诊断】靠临床症状和体征，特别是细菌学检查。
   真性细菌尿的定义
   ①膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长
   ②清洁中段尿定量培养≥105/ml
   ③镜检细菌
【尿感的定位诊断】
          表现膀胱炎的患者，约有1/3是亚临床型的肾盂肾炎。故多不能依靠临床症状和体征定位。
定位方法
①膀胱冲洗后尿培养法：准确性超过90%，只用于科学研究
②抗体包裹细菌（ACB）：特异性和敏感性不理想
③其他：尿渗透压、尿内β2微球蛋白排出量和白细胞管型
④临床上全身感染性症状较明显，发热>38℃，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加者，可诊断为肾盂肾炎
⑤致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，应多考虑肾盂肾炎的可能
以下尿路症状为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。
【鉴别诊断】
  1.全身性感染疾病  流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别
  2.前列腺炎
  3.无菌性脓尿（sterile pyuria)
4.肾结核  
   尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效
    晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌
    静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征
    可有肺、附睾等肾外结核
    全身症状
5.尿道综合征  
   有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿
    ①感染性尿道综合征：约75%，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等
    ②非感染性尿道综合征：约占25%，可能是焦虑性精神状态所致
治  疗 Treatment
          未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血浓度亦需高，最好用杀菌药。
尿感疗效的评定标准
①见效：治疗后复查细菌尿阴转
②治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后2周和6周再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈
③治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪间内复发
（一）急性膀胱炎
  ①单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。SMZ 2.0g或氧氟沙星0.4g。易再发。
  ②3天疗法：复方磺胺甲恶唑2片，1日2次，氧氟沙星0.2g,1日2次。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。90%尿感可治愈。
  ③男性患者、孕妇、DM 、复杂性尿感，或拟诊为肾盂肾炎者不宜用单剂疗法或3天疗法。
（二）急性肾盂肾炎
1.轻型急性肾盂肾炎  口服有效抗菌药物14天疗程
  2.较严重的肾盂肾炎   发热超过38.5℃、血白细胞升高，采用肌肉或静脉注射抗菌药物， 2周疗程
  3.重症肾盂肾炎  寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，抗菌药物联合冶疗：①半合成的广谱青霉素；②氨基糖苷类抗生素；③第3代头孢菌素； ④喹诺酮类；⑤伊米培能/西司他汀
（三）再发性尿路感染的处理  
   再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生真性细菌尿。可分为复发和重新感染。
   1.反复短疗程治疗
   2.6周疗法，特别是对糖尿病、肾移植、老年男性患   者
   3.长程低剂量抑菌疗法：两次6周疗法未成功可考虑
（四）妊娠期尿路感染 
     应积极治疗。宜选用毒性较小的抗菌药物。
（五）男性尿路感染 
     50岁以后，治疗方法与复杂性尿感相同。50岁以前，可用SMZ12～18周疗程治疗，环丙沙星（0.25g,每日2次）。再发者选用长疗程低剂量抑菌疗法。
（六）留置导尿管的尿路感染 
     尽可能快的拔除，有尿路感染症状，予以强有力的抗生素治疗，更换导尿管，仅有无症状性菌尿，暂不宜治疗，直至导尿管拔除后再治疗。
（七）无症状性细菌尿  
    ①非妊娠妇女一般不予治疗。对妊娠妇女必须治疗。仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法；②学龄儿童予以治疗；③老年人不予治疗；④尿路复杂情况者，一般不予治疗。
一般治疗 General management
多饮水
碱化尿液:有消除膀胱刺激的作用，还可加强磺胺类药、链霉素、新霉素、卡那霉素、红霉素、庆大霉素、卡那霉素等抗菌药在尿路中的抗菌效力。但在使用四环素类和呋喃旦啶等药物时，碱化尿液会降低疗效，故两者不宜共用
改善膀胱刺激征：解痉药可用阿托品、或用普鲁本辛，也可用泌尿灵(盐酸黄酮哌酯)；镇静药可用安定；碳酸氢钠
预  后 Prognosis
①急性非复杂性尿感治疗后，90%以上可治愈
②急性复杂性尿路治愈率低
③演变为慢性肾盂肾炎，慢性肾脏病
预  防 
①多饮水，勤排尿
②注意阴部清洁
③尽量避免尿路器械
④与性生活有关的反复发作的尿感
⑤膀胱-输尿管反流，养成“二次排尿”的习惯