化脓性脑膜炎课件素材

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化脓性脑膜炎 (purulent meningitis)
同济医院儿科学系
化脓性脑膜炎 (purulent meningitis)
定义：是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液脓性改变为特征
病因
脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌
   ——最常见，占2/3
肠道革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌
  （大肠杆菌，变形、绿脓、产气杆菌）
   ——<2月幼婴和免疫缺陷者多见
侵入途径
血源性：菌血症、败血症→血脑屏障→脑膜
  侵入门户：多为上呼吸道，
            新生儿皮肤、胃肠黏膜、脐部
邻近组织感染：中耳炎、乳突炎 →脑膜
与颅腔存在直接通道：颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊髓膜膨出
病理
部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织
        脑室管膜、脑脉络膜
性质：充血，中性粒浸润，纤维素渗出
            血管源性和细胞毒性脑水肿
血管壁坏死致灶状出血
闭塞性小血管炎致灶状脑梗塞
发病机制
细菌侵袭力及毒力：
 荚膜；细胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖
炎性介质：TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2
多形核中性粒细胞
临床表现（一）
年龄：90%<5岁，1岁以下患病高峰
            流感杆菌化脑：3月-3岁
季节：肺炎链球菌——冬春季
            脑膜炎球菌/流感杆菌——春秋季
起病：大多急性起病/骤起
            病前数日有呼吸道/肠道感染史
临床表现（二）
感染中毒和急性脑功能障碍症状：
   发热、烦躁、意识障碍
   全身或局限性惊厥（>30%）
   瘀点、瘀斑、休克（脑膜炎球菌）
颅内高压征：头痛、呕吐；前囟饱满和张力增高，前囟和头围增大；脑疝 (cerebral hernia)
脑膜刺激征 (meningeal irritation)
      颈强直 (nuchal rigidity)，
      Kernig和Brudzinski征阳性
流行性脑脊髓膜炎的瘀斑
临床表现（三）
新生儿和<3个月幼婴不典型表现：
 发热不明显/体温不升，败血症样表现
 惊厥不典型：凝视、小抽动
 颅高压不明显：吐奶、尖叫、颅缝增宽
 脑膜刺激征不明显
实验室检查
脑脊液检查——确诊的重要依据
压力：↑↑；    外观：混浊
常规：WBC↑ (≥1000/20%＜250)，N↑
生化：Pro↑↑，Glu↓↓(<血糖50%)
血培养
皮肤瘀点瘀斑找脑膜炎球菌
外周血象：WBC↑↑(↓)，N↑↑
并发症和后遗症（一）
硬脑膜下积液 (subdural effusion)：
   多见于1岁以下
# 发生率：85-90%，15-45%有症状
# 有效治疗48-72h后出现下列情况：
发热不退，
意识障碍/惊厥/颅内压增高--无缓解或加重
# 诊断：头颅CT，前囟B超，硬膜下穿刺
# 原因：血浆渗出/桥静脉炎性栓塞/炎症
并发症和后遗症（二）
脑室管膜炎 (ventriculitis)：
治疗延误，病死率/致残率高
热不退，脑症状不改善，颈强直→角弓反张
脑脊液始终异常，CT见脑室扩大
确诊：侧脑室穿刺——CSF异常
抗利尿激素异常分泌综合征
炎症刺激ADH过量分泌→低钠血症→脑水肿
                                               低钠性惊厥
并发症和后遗症（三）
脑积水（hydrocephalus)
非交通性：粘连堵塞
交通性：蛛网膜颗粒炎症/静脉窦栓塞
表现：颅高压/头围前囟增大、颅缝分离
各种脑功能障碍
神经性耳聋(10-30%)，智力低下，癫痫，
视力障碍，行为异常
诊断
急性发热
反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征
脑脊液检查确诊
脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原
影像学：明确病变范围和并发症
鉴别诊断
             化脓性     病毒性    结核性     隐球菌
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起病      急性       急性    亚急性      缓起
中毒征     重        较轻      重        较轻
CNS征      重        较轻    颅N损伤    头痛显著
病情进展   快         快     较快/缓     缓慢
病史     R/E感染    前驱症   TB接触     饲养鸽子
脑脊液改变特点
压力                  白细胞                  蛋白                  糖           涂片等
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化脓性       不同               数百～数千,        ↑或明显↑         明显↓    G染色见   
                程度↑            多核为主                                                    致病菌
结核性       不同               数十～数百,        ↑或明显↑         明显↓    抗酸染色
                程度↑             淋巴为主                                                   结核菌
病毒性      不同                正常～数百,        正常或轻度↑       正常       特异Ab+
                程度↑             淋巴为主
隐球菌      高或                数十～数百,        ↑或明显↑         明显↓     墨汁染色
                很高                淋巴为主                                                    隐球菌
星形隐球菌脑膜炎：墨汁染色
抗酸染色：粉红色抗酸杆菌。
影像学检查（CT，MRI）
化脓性：头顶部脑膜强化，
                硬膜下月牙形低密度等并发症表现
病毒性：沟回变浅/脑室狭小/灰白质分界不清
结核性：颅底脑膜强化，底池铸形强化，
                结核瘤，血管炎征（梗塞/软化灶）
隐球菌：颅底脑膜强化，肉芽肿形成
化脓性脑膜炎：软脑膜强化/脑室轻扩大（MRI增强）
硬膜下积脓：硬脑膜下渗出和脑皮质表面强化（增强CT）
化脓性脑膜炎/硬脑膜炎：弥漫的硬脑膜强化（MRI增强）
结脑：基地池和脑膜明显强化，脑室扩大（CT增强）
MRIT2：单个结核球             MRI增强：多个结核球
    　　　                    （结脑）
结核脓肿：增强的厚壁脓肿（MRI增强）
结脑：基底节和内囊梗塞
单疱脑炎 (左图MRIT1，右图MRIT2)：右颞叶和岛叶右大片长T1和长T2信号
治疗——抗生素治疗
原则：杀菌/透过BBB，用早、量足、疗程够
病菌未明：三代头孢霉素/+万古霉素/氯霉素
病菌明确：参照药敏结果
①脑膜炎球菌：PG→三代头孢霉素
②肺炎链球菌：PG(50%耐药)/按病菌未明方案
③流感杆菌：三代头孢霉素或氯霉素
疗程：①:7d, ②/③:CFS正常后5-7d, 金葡:3-4w
治疗——皮质激素应用
作用：抑制炎症因子产生，
            减轻脑水肿和颅高压
用法：
   地塞米松0.6mg/kg.d, 分次用, 用2-3d
早用
治疗——对症支持治疗
监测生命体征，观察R，瞳孔，意识改变
及时处理颅高压，预防脑疝
    20%甘露醇/+甘油果糖
及时控制惊厥发作(安定/鲁米那/水合氯醛)
维持水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡
昏迷病人注意保持气道通畅
治疗——并发症治疗
硬膜下积液（颅高压明显时）：
      穿刺引流，外科手术引流
脑室管膜炎：侧脑室穿刺引流/局部用药
脑积水：手术治疗
抗利尿激素异常分泌综合征：
＜130mmol/L: 限制液体量
＜120mmol/L: 限液+补钠(↑张力或3%NaCl)
预后
病死率：5-15%
约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症
6个月以下婴儿预后更为严重