急性胰腺炎内科治疗PPT

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急性胰腺炎的内科治疗
冠县人民医院消化内科
绳百龙
概念
急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶被激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
发病机制(一)
    胰腺分泌过度旺盛
    胰液排泄障碍
    胰腺血循环紊乱
    生理性胰蛋白酶抑制物减少
                 ↓
             胰酶激活
                 ↓
           胰腺自身消化
发病机制(二)
发病机制(三)
发病机制(三)
明确诊断
明确诊断 是确定非手术治疗的首要环节。应与消化道穿孔、阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻鉴
别。
辅助检查：
1.血淀粉酶:约75%患者在起病6～12h升高,持续3 ～5天;尿淀粉酶在起病12 ～ 14h升高,
持续1 ～2周。当血淀粉酶>3×ULN时有诊断意义;检测血淀粉酶准确性高,影响因素少,
建议以血淀粉酶为主,尿淀粉酶仅作参考。
2.血清脂肪酶:通常于起病后24 ～72h内升高,持续7 ～10天, >3×ULN有诊断意义,其敏感性、
特异性与淀粉酶基本相同。
3.B超检查可以明确胆总管和腹水的情况，如无扩张和结石，可行非手术治疗，如果胆总管
下段有明确结石嵌顿应尽早手术处理。
4.CT作为一种定性诊断的手段，明确胰腺坏死和胰周浸润的部位、范围和程度，动态观察
胰腺坏死发展，很快识别和预防并发症，决定是否手术。
SAP的病程分期
急性反应期：自发至2周，常可有休克；呼吸功能衰竭；肾功能衰竭；脑病等并发症。
全身感染期：2周—2月，以细菌感染；真菌感染；双重感染为主要临床表现。
残余感染期：2—3个月以后，全身营养不良；残腔引流不畅；窦道经久不愈。
非手术治疗
适用于诊断明确，无胰腺及胰周感染、无明显胆道
梗阻的病人。
非手术治疗措施除严密监护下的常规治疗外，特别
强调抗休克、补充血容量、抑制胰腺分泌、改善微
循环、恢复肠道功能、肠道应用抗生素、利尿、营
养支持、积极治疗胰外器官损害和对症治疗。
MAP的治疗(一)
1.监护:由于目前无法预测哪些患者会发展为SAP,故主张所有患者至少应在入院三天内进行监护,以及早发现SAP。
2.液体复苏:由于AP患者血液大量外渗、胰腺周围以及腹膜后液体大量渗出、患者频繁呕吐及禁食等导致有效循环血容量明显减少,因此早期要进行积极而足量的液体复苏,晶体/胶体比例应达到1:1～2:1,以达到提高胶体渗透压,减少组织间隙液体潴留的目的。早期应以羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐为主,况且后者还有减少血小板聚集、降低血粘度的作用。
3.胰腺休息:短期禁饮食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及抑酸。因对MAP而言持续胃肠减压无明显疗效而不主张常规应用,虽然有观点认为其可减轻腹胀、减少胃酸分泌、减少胃液从而减少刺激胰腺分泌,但至今尚无令人信服的循证医学支持此观点。生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌,但国外报道尚未最后确认,目前国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。PPI和H2-RA理论上抑制胃液分泌,减少胰液分泌,但尚缺乏循证医学证据支持此观点。
4.镇痛:腹痛剧烈者可给予哌替啶,不推荐应用吗啡(可导致奥狄括约肌痉挛)或胆碱能受体拮抗剂(一则不能使腹痛缓解,二则可使腹胀加重及诱发麻痹性肠梗阻)。
MAP的治疗(二)
6. 预防感染:应注意目前不主张在胆源性胰腺炎之外常规使用抗生素。
7.其他:①血糖-入院初患者的血糖往往不能反映患者的真实状况,因为
既有应激性因素,又有胰腺炎症影响其内分泌功能,随着应激状态的解除、
胰腺功能的恢复,其血糖随之下降,故若其非明显升高(譬如>12mmol/L),
可暂不给予处理;即便给予处理,亦需维持在10mmol/L左右,否则将增加AP
的死亡率。②脂肪乳-AP患者禁饮食状态下静脉营养是否应用脂肪乳抑制
存在争议,因血脂升高即可是AP的病因有可是AP的结果,现多数学者主张
在血脂无明显升高的前提下可适量给予。
SAP的治疗
SAP是手术还是保守治疗？
过去观点认为：SAP应尽早手术;60年代   三造瘘   胃  空肠
胆管造瘘 ;70一80年代    切开胰腺包膜减压  引流。
现代观点认为：病因不同、病期不同、  选择治疗方法不同;
尽量避免不必要的手术。
早期手术治疗不能终止急性出血坏死性胰腺炎(acute
hemorragic necrotic pancreatitis,AHNP) 的病理进程，常促
使全身循环及代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出
血、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress
 syndrome, ARDS)、多脏器功能障碍(mutiple organ
 disorder syndrome, MODS)等并发症的发生率及病死率。
SAP的治疗
近年来文献报导SAP早期手术治疗的死亡率是
50~56%。后期中期中转手术死亡率为11.3~5.6%。
早期SAP应以积极、有效、综合的非手术治疗
的重要性已为广大医务人员所共 识。
2002年国际胰腺病联合会建议：除非有特定
指征，在发病后14天内对坏死性胰腺炎
不推荐施行早期手术 。
早期（3-5日）纠正内环境紊乱及减轻胰外器官的损害
1抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱
2抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质
3改善微循环：
4防治急性少尿型肾功能衰竭。
5纠正低氧血症：
6腹腔灌洗
7防治感染
8糖皮质激素降低机体炎症反应及改善微循环
抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱
胰腺坏死、胃肠粘膜受损及肠道细菌移位、心肺肾
功能不全的发生，均和低灌注、低血氧有关。
病程早期要特别注意防治休克，在最初24~72h要稳
定循环，血压适中，心率不易过快或过慢，保持足
够的尿量(不＜50ml/h)。根据中心静脉压及尿量调
整输液量，预防多器官组织低灌注损害的发生。
抗休克、补充血容量
补充新鲜血浆及白蛋白既可补充血容量不足、
提高血浆胶体渗透压、维持有效血容量，也
可纠正低蛋白血症，补充免疫球蛋白，提高
机体免疫力，也可提供抗胰酶的活性物质，
减轻胰酶对全身脏器的损害。
抑制胰腺的分泌，去除激活的胰酶及炎性介质
ARDS、肾功能不全及MODS的发生与激活的胰酶及炎性介
质释放有关。禁食、胃肠减压、PPI及H2-RA等可通过抑
制分泌减少胰酶及炎性物质的释放。胰高血糖素，能抑制胰
液分泌，又能促进降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。
生长抑素(善宁;思他宁)
已较广泛应用临床治疗重症胰腺炎，可抑制胰腺分泌、减少胰酶含量、松弛奥狄括约肌、保护胰腺腺泡细胞、刺激肝网状系统、减轻内毒素血症抑制血小板活化因子，减少并发症，促进胰腺恢复。
乌司他丁：可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、糜蛋白酶的活性，有效改
善微循环、清除氧自由基及抑制炎症介质的释放，每日10万u静滴。
2.加贝酯(Foy)可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶等的活性，每
日100-300mg溶于500~1500液体内滴注。
3.CDP-Choline(胞二磷胆碱)或5-FU，可抑制磷脂酶 A2，每日100-
500mg静滴。
4.新近有报导，甲硝酸萘莫司他（Nafamostate,NM）对胰蛋白酶、凝血
酶、纤维蛋白酶、磷脂酶A2，A2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有强效抑制作
用，剂量为100-200mg/日。
rhGH治疗SAP
rhGH能显著逆转负氮平衡,促进蛋白合成,改善器官功能,纠正AP引起高代谢所导致的机体蛋白净生成率下降和负氮平衡。
rhGH和生长抑素联合治疗SAP能减少并发症,降低死亡率,缩短住院天数。
剂量8～12IU/天,肌肉注射,连用7天。
改善微循环
急性胰腺炎的早期，胰小叶内动脉收缩，毛细血管后小静脉内白细胞壅滞，加以血管通透性增加，使胰腺灌注量进一步减少，故改善微循环对SAP有一定治疗作用。尤其是对急性肺损伤、ARDS、 DIC等并发症的治疗有重要意义。
低分子右旋糖酐可减少血小板的凝聚，降低血粘度，同时可提高血浆胶体渗透压。
丹参注射液在临床也有一定的作用。
前列腺素E1制剂可扩张微血管，改善微循环，抑制TAX2的合成，稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制胰腺分泌。
改善微循环
应用肝素的指征：有全身性、肠道或局部的诱因造成微循环障碍。血小板下降<100×109/L，或24h动态下降>50×109/L以上，全血凝固时间小于5min，临床脏器灌注不良的症状：MODS，低血压，乳酸性酸中毒，少尿或急性意识状态改变等。肝素首剂20mg，24h100~150mg。
防治急性少尿型肾功能衰竭
应严密观察尿量，不用利尿剂的条件下，尿量应在1-1.5ml/kg/h。监测肌酐清除率。用多巴胺的情况下，连续3h尿量<25mL/h，可应用利尿剂：如甘露醇，要防止利尿过多、过快，如同时应用胰岛素降糖，应防止低血钾。上述治疗如果连续3天以上尿量无改善，加大剂量或联合应用速尿和甘露醇（最大量1200mg速尿）。如出现少尿、无尿则应限制入量，用人工肾透析治疗。
防治急性少尿型肾功能衰竭
由于SAP患者腹腔或腹膜后都有大量的胰性渗出液，非手术治疗时这些有害液体一时难以排除，对患者的恢复是一个重要的不利因素。为了能尽早地排除腹腔及后腹膜渗出液，在维持血循环正常的前提下适当应用利尿剂（甘露醇），从病人情况看，不仅明显减少了腹腔积液，同时也有可能从尿中排除身体内的酶性物质。
纠正低氧血症
SAP早期均有多器官功能的损害，ARDS的发生率为80-100%，它与早期出现的循环衰竭一起构成氧输送障碍，这是病人早期死亡和MOF的基本因素，甚至炎性介质的释放也可能是在低氧血症的基础上发生。因此及早改善组织供氧是预防MOF的关键措施之一，
纠正低氧血症
应尽早给予吸氧及呼吸机治疗，同时积极纠正血容量不足和内环境紊乱，改善微循环障碍，以保障组织供氧，维持氧供和氧消耗的平衡，防止由于严重缺氧而引起的ARDS或MOF。通常给氧时间视病人全身状况和血气指标决定，缺氧情况纠正，及时停止机械通气，以防止与呼吸机相关肺部感染的发生。
腹腔灌洗
   SAP时，腹腔内大量的“酶性”消化渗液和其它生物毒素可造成胰腺周围组织坏死，胰腺和腹腔内感染、出血、腹腔炎等，坏死物质和生物毒素吸收入之则可以使血液和组织器官产生大量的损伤性炎性介质，导致心、肺、肾、血液系统以及神经系统功能障碍，是MOF发病的主要因素之一。因此腹腔灌洗，是抢救AHNP的重要措施，对阻止病情发展，减少并发症，降低死亡率具有重要意义。
腹腔灌洗要求：
   ①应在确诊48 h内进行，否则影响疗效。
   ②灌洗要充分，冲洗净腹腔内的渗出液及坏死组织碎屑。
   ③灌洗时间一般不小于5天。
   ④终止灌洗的指征为症状体征消失，血生化指标正常；放出的灌洗液化验正常。
血液透析
清除炎性递质治疗和预防SIRS
早期应用可降低并发症和死亡率
防治感染
胰腺坏死后易继发感染，确诊为SAP时即应用抗生素，坏死胰腺的继发感染大多为包括厌氧菌在内的多种细菌所致的混合感染，因此应选用广谱、强效且能透过血胰屏障的抗生素如喹诺酮类的环丙沙星、氧氟沙星；头孢类如头孢他啶以及对厌氧菌有良效的替硝唑、甲硝唑或奥硝唑等。
糖皮质激素降低机体炎症反应及改善微循环
  近年来研究发现，炎症介质和微循环障碍在轻症AP向SAP演变过程
中具有重要作用，糖皮质激素(Glucoocorticoids,GC)能阻断炎症介质的
作用和改善微循环，阻止AP向SAP发展及降低SAP的严重程度。GC
应在SAP早期使用，越早使用，疗效越佳，如出现休克或MODS及
MOF时，其疗效下降。地塞米松的常规剂量0.3mg/kg/d。出现严重并发
症时用量可酌情增加。
非手术治疗中期（1~2周）
1积极营养支持
2改善肠粘膜屏障功能
3促进胃肠功能恢复及胆汁排泄
积极营养支持
  SAP时代谢的变化：高代谢状态；分解代谢增强；高动力循环。但胃蠕
动迟缓、十二指肠、小肠功能性麻痹等胃肠道功能不全症状，故不能通
过胃肠道进行营养支持。
   SAP时病程较长，病情重，机体消耗大，长期处于高分解代谢、负氮
平衡和低蛋白血症状态，能量消耗往往较正常要增加20-50%，易出现严
重营养不良，导致机体免疫力下降，继发感染，形成恶性循环而导致
MOF，因此通过TPN进行营养治疗，维持重要器官的功能，防止感染，
减少并发症。甘油三脂＞⒊⒋mmol/L慎用脂肪乳。
    逐步让病人过度到肠内营养，已成为治疗SAP的重要手段，
改善肠粘膜屏障功能
  SAP时肠粘膜处于低灌注状态，引起粘膜缺血、缺氧，产
生大量活性氧和多种炎性介质，如肿瘤坏死因子，一氧化氮、
磷脂酶A2等，导致肠粘膜结构破坏，肠粘膜屏障削弱，肠腔
内的细菌和毒素激活机体免疫系统，使机体产生全身性炎性
反应和高代谢状态，最终导致MODS及MOF。
   尽早肠内营养可改善肠粘膜屏障功能，将胃管放置在十二
指肠乳头以下。
改善肠粘膜屏障功能
  实验和临床研究表明：中药大黄对严重创伤、休克，所致
肠粘膜屏障损伤，有明显的治疗和保护作用，大黄能清除氧
自由基，能促进肠粘膜内杯状细胞增生、抑制肠道内细菌过
度繁殖和肠道内毒素吸收。同时还具有活血化淤，改善微循
环等作用。用法：为大黄鼻饲10g/日，或灌肠30克/日。
  前列腺素E改善肠微循环、谷氨酰胺保护肠道粘膜、益生菌
调节肠道菌群、口服不吸收的抗生素及早期肠内营养。
促进胃肠功能恢复及胆汁排泄
  早期口服硫酸镁或蓖麻油等导泻剂，使大部分病人
每日排便2-4次，意在促进胃肠蠕动，减少细菌过量
繁殖，可更有效地保护胃肠粘膜屏障，减少内源性
细菌移位。硫酸镁同时可扩张Oddi括约肌，有利于
胆汁和胰液排泄，减少胆道细菌反流入胰管的机会。
胃肠道恢复早者，病情好转也较快，应重视SAP
时胃肠功能恢复的治疗。
非手术治疗后期（发病3周后）
关键是对胰腺坏死组织引起继发感染的处理
       继发感染的诊断标准有：a、体温持续升高在
38.5℃以上。b、上腹部有局限性包块。c、消化道
功能长时间（>2周）不能恢复。d、B超及CT检查
发现胰腺或胰周坏死组织有气泡。e、腹腔穿刺液培
养有细菌或/和真菌生长。则应在B超或CT导引下进
行穿刺抽液及局部注射抗生素。
       腹腔积液明显，经积极利尿、补充蛋白等治疗
效果不明显者，可腹腔穿刺或手术置管引流腹水
手术治疗
诊断不能明确者，应行手术探查。
   在非手术治疗过程中出现胰腺或胰周感染、假性
囊肿并发症时，应及时中转手术治疗，假性囊肿破
裂出血者应急症手术。
有胆道梗阻的患者，发生MODS前就进行手术，
目的解除胆道梗阻。方式有：首选经十二指肠镜下
行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流术。另外还可
行胆囊切除术，空肠造瘘术、总胆管切开取石T管引
流术。
展望
SAP急性反应期一旦启动，至今尚未有哪一种单一的特效治疗能阻断其发展，随着对发病机制的不断深入研究和认识，有针对性新的治疗方法为时不会太久。
谢谢