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简介
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晕厥诊治的新进展
首都医科大学附属北京安贞医院心内科
主要内容
晕厥的流行病学
流行病学及其危害
晕厥的诊断与分类
定义
鉴别诊断
原因
晕厥的评估
心源性晕厥的相关危险
晕厥治疗
心源性晕厥
神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥)
晕厥的流行病学
晕厥是一种“流行病”
晕厥为常见的临床症状之一
<18岁
军人(17-46岁）
40-59岁＊
>70岁＊
晕厥严重影响病人生活质量
晕厥的诊断和分类
晕厥的定义
晕厥…
是一种症状
其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒
晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复
晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的
晕厥的发作特点
典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒
前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状
恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状
晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长
短暂的意识丧失（TLOC)
非晕厥!
急性中毒(e.g.， 酒精)
癫痫发作
睡眠障碍
机能紊乱 (精神性假性晕厥)
外伤/脑震荡
低血糖
过度换气
真性晕厥的病因
晕厥的评估
晕厥评估的挑战
晕厥的初始评估
病史
晕厥评估时医师的观点分歧
初始评估
病史
体格检查
测定卧立位血压 (餐前和餐后)
心脏检查
心律失常
瓣膜病
心功能受损
颈动脉窦听诊
颈动脉窦按摩
晕厥时心电图表现
心肌缺血
肺栓塞表现
不应用负性变频作用药物：窦率<40bpm，窦停或窦房阻滞>3s
高度房室传导阻滞
交替性左、右束支阻滞
快速性室上性心动过速，室速
起搏器工作异常
离子通道病（LQTS，Brugada)
标准12导心电图
动态心电图检测
常规 Holter
常规 ‘事件’ 记录仪
电话远程监测术 (MCOT)
植入式回路记录仪 (ILRs)
未来
结合 ECG / 血流动力学监测器
长QT综合征(LQTS)
Brugada综合征
心电‘事件’记录仪
先进的 ECG 检测系统 电话远程监测术(MCOT)
植入式心电记录仪 (ILR)
ECG检测手段的选择
晕厥的检查: 神经科检查
并非诊断晕厥推荐的检查
有助于诊断癫痫
一些仍在使用的不当检查
晕厥的评估
晕厥的评估
电生理检查
窦房结功能
房室传导
诱发室上性心律失常
诱发室性心律失常
晕厥的评估(cont)
晕厥的评估
倾斜试验
动态血压/心电图监测
神经系统评估
内分泌的评估
明确晕厥原因所需检查
晕厥的风险评估
“经常发生严重晕厥的人常常会猝死”
-- Hippocrates， 1000 BC
晕厥的危险性评估
危险性由四项因素决定 -年龄>45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常
一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - >=3个危险因素: 58-80%
晕厥的危险性评估
与心源性晕厥相关的高危因素
病史和体格检查
冠心病， 既往心肌梗死病史
充血性心衰
老年
突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生
严重外伤
心血管检查异常
实验室检查
心电图异常
Q波，束支阻滞/缺血性心血管病， 窦缓， QT间期异常
器质性心脏病
左室功能障碍
评估晕厥有无生命危险
晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高
应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速
不明原因晕厥的危险分层
晕厥的预后
预后不佳
器质性心脏病
预后良好
<45岁，健康，ECG正常
神经介导的晕厥
体位性低血压
不明原因晕厥
目前的建议
12导ECG应常规完成
入院监护：具有器质性心脏病或怀疑恶性心律失常
Holter：频繁晕厥或先兆晕厥，具有致晕厥的心律失常心电图特征或临床表现(I);指导进一步评价如电生理检查(II)
目前的建议
体外心电事件记录仪:
发作间期<4周，临床和心电图表现提示心律失常(II)
植入心电事件记录仪:
全面评价仍未找到晕厥原因，临床和心电图表现提示心律失常，或频繁晕厥引起外伤(I)
临床和心电图表现提示心律失常引起晕厥，心功能正常，进行初次评价(II)
经常发作或引起创伤的，已明确或怀疑为神经源晕厥，在安装起搏器前评价心动过缓(II)
临床和心电图表现提示非心律失常引起，不需监测心电图(III)
晕厥的治疗
谁来进行晕厥的治疗?
晕厥: 何时住院治疗？
慢性心律失常导致的晕厥
缺血性心脏病导致的晕厥
器质性心脏病或肺心病
中风或器质性神经病
心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗
晕厥的治疗原则
主要目标：
减少复发
降低死亡率
次要目标：
防止晕厥复发所导致的意外和创伤
提高生活质量
晕厥的治疗
神经介导性晕厥的治疗
神经介导性血管性晕厥综合征的治疗策略是，尽可能避免诱发因素
对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗
对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择但没有一种药物的长期疗效得到明确证实
基础治疗
避免诱发因素
药物及物理治疗效果差且难以持久
疗法及药物 缺点
盐制剂扩张循环血容量 呕吐，高血压
倾斜床脱敏治疗 难以控制
Beta受体阻抗剂 可能加重晕厥导致
慢性心律失常
起搏器治疗
ACC/AHA IIa级适应证：心脏抑制性VVS反复发作大于5次/年或曾有晕厥导致的严重外伤及意外伴年龄大于40岁者
血管迷走性晕厥的治疗
Prevention of Syncope Trial (POST)
多中心、随机、对照
208名既往迷走晕厥史
应用美托洛尔 25-100mg/d
随访1年
美托洛尔和安慰剂组的晕厥发生率无差异
血管迷走性晕厥 治疗方案
血管迷走性晕厥 治疗方案
晕厥进展或不可耐受
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