上消化道出血的护理PPT

这是一个关于上消化道出血的护理PPT，主要是了解和掌握消化道出血的含义，病因，临床表现和实验室检查，诊断和治疗等内容。消化道出血发病率高,病死亡率高,易被心血管病等其他疾病所掩盖,又常成为肿瘤等其他疾病的诊断线索。临床上常须兼顾止血治疗、并发症治疗,原发病治疗以及心血管病等伴随病变的治疗。

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一、概念：
上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠
        上段、胆道，Treitz韧带的近端
出血：呕血，黑便
大出血：>循环总量20%，休克
二、病因：
1、消化性溃疡（peptic ulcer)：发生率，年龄，部位，
           出血血管
2、门脉高压症（portal hypertension)：肝硬化，发生率，
           部位，诱因，出血量大难自止
3、出血性胃炎（hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎（erosive
           gastritis)，应激性溃疡（stress ulcer)：发生率，
           酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓毒血症，
           烧伤，手术后，CNS损伤
4、胃癌（gastric cancer)：2~4%
5、胆道出血（hemobilia)：病因：肝外伤，肝血管瘤，
           肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎，
           胆道出血三联征：绞痛，黄疸，出血，可以后继发
           热
临床分析：
                          呕血          便血         颜色
速度      快       可              +              鲜红
                 慢       无              +              暗或黑
出血量  大       可              +              鲜红
                 小       无              +              暗或黑
部位      高       可              +              鲜红
                 低       少              +              暗或黑
部位                  病因              出血量            休克  呕血  自止 周期
食管或胃底 门脉高压  500~1000ml  +      +     －    短期
胃和十二指 溃疡，出  <500ml         ±    ±    ±  不确定
     肠球部         血性胃炎
                          胃癌
球部以下     胆道出血  200~300ml    －   －     +   1~2w
病史
消化性溃疡：饥饿性上腹疼痛史，制酸剂有效，胃镜，
                        X线检查证实
门脉高压：酗酒，肝炎、血吸虫性肝硬化，X线和内镜
                        证实
胃癌：年龄大，进行性消瘦，厌食，内镜巨大溃疡
出血性胃炎：非甾体类消炎药，皮质激素，手术，感
                        染，休克
胆道出血：胆管结石，蛔虫史，B超肝脓肿，血管瘤，
                        肝癌
体格检查
注意鼻咽部检查
消化性溃疡：剑突下轻压痛
出血性胃炎：剑突下轻压痛
胃癌：无明显体征，或剑突下触及包块，压，活动度
        差
门脉高压：蜘蛛痣，肝掌，腹壁静脉曲张，肝脾肿大，
        腹水，巩膜黄染，出血时脾可能缩小
胆道出血：胆绞痛，右上腹压痛，触及肿大胆囊，合
        并感染可寒战、高热、黄疸
实验室检查
了解出血情况：Hb,RBC,HCT,WBC,出的为全
            血，早期<1h可能无改变
LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP
凝血功能：PLT，PT(11~14s),  TT(10~18s), 
             APTT（30~40s)，PCT（>30s）
血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可
            能来自上消化道，与出血和肾功能相关。
            3/4大出血BUN>11.9mmol/L
鉴别诊断
贲门粘膜撕裂综合征（mucosal tear syndrome of the cardia,
             Mallory-Weiss syndrome):  继发于剧烈恶心，呕吐之后出血
食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia):与先天因素相关
胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)
                                                            少见
胃息肉(gastric polyps)
上消化道出血临床上多见的还是①没有症状的溃疡②肝硬化和食
              管静脉曲张不明显的门脉高压症③出血性胃炎④早期无症状
              的胃癌
辅助检查
1、鼻胃管或三腔管检查：肝硬化门脉高压可同时合并
          溃疡
2、纤维胃十二指肠镜检查：冷盐水洗胃
3、X线钡餐检查：出血停止后36~48h进行，气钡对比
          检查
4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：出血速度
          >0.5ml/min,作为急诊手术前定位诊断很有意义
5、核素检查：静脉注射99m锝标记的红细胞，可确定出
          血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精确性有限
处理原则
1、初步处理：
        休克时，2条静脉通道，其中一条为中
    心静脉，监测Bp, P, 尿量，HCT。
先盐后糖，
先晶后胶，
先快后慢，
见尿补钾。
2、病因处理
⑴消化性溃疡出血：①H2受体拮抗剂（西米替丁，雷
        尼替丁，法莫替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑，兰
        索拉唑，泮托拉唑）②冷盐水洗胃，去甲肾上腺素
        和凝血酶灌胃止血③内镜下电凝，激光和微波。
    手术适应征：出血动脉>4mm，>45岁，病史长，反复
        出血者，基本情况稳定后早期手术
    方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，
         结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft
         旷置术，迷走神经切断加幽门成形术
⑵门脉高压症出血
Child分级
                                             A                   B                 C
血清胆红素(μmol/L)       34.2          34.2~51.3        >51.3
血浆清蛋白(g/L)               >35           30~35              <30
腹水                                   无             易控制           难控制
肝性脑病                           无             轻                  重、昏迷
营养状态                           优             良                  差,消耗性
肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素(Sandostatin, Somatostatin-Stilamin)，血管加压素与硝酸甘油联合应用。
肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗
断流术：贲门周围血管离断术(extensive devascularization around the cardia, extensive esophagogastric devascularization)
    ①冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支②胃短静脉③胃后静脉④左膈下静脉
分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术
⑶出血性胃炎：一般可用非手术疗法止
       血，药物与消化性溃疡相同，介入治
       疗：血管加压素，若不能止血可行胃
       大部切除，选择性迷走神经切断术
⑷胃癌：根治性胃大部或全胃切除术
⑸胆道出血：抗感染和止血药物应用，
       肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若
       为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中
       胆道检查，造影，必要时肝叶切除
3、剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不
        能控制，Bp,P不稳定者，术中检查顺序：胃，
        十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，
        空肠上段。
    纵形切开胃前壁：干净湿纱布，贲门，幽门
    空肠的检查：无影灯透照，分段夹闭肠管，
         观察，挤压，术中内镜，血管造影