类风湿性关节炎课件PPT模板

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 类风湿性关节炎病人的护理
概 述
病 因
发病机制
病 理
基本病理改变：滑膜炎
造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳
血管炎：类风湿结节
临床表现
临床表现之关节表现
晨僵
      患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。
持续时间至少 1 小时者意义较大。
晨僵出现在 95 ％以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。
临床表现之关节表现
关节疼痛往往是RA最早症状
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
常见RA手关节畸形有五种:
  尺侧偏移( ulnar deviation )
  天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
  钮扣花畸形( boutonniere deformity )
  槌状指畸形( mallet -finger deformity )
  望远镜手( opera-glass hand )
临床表现之关节表现
尺侧偏移( ulnar deviation )
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
天鹅颈畸形( swan-neck deformity )
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
槌状指畸形( mallet -finger deformity )
临床表现之关节表现
临床表现之关节表现
望远镜手( opera-glass hand )
临床表现之关节外表现
全身表现
大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节
   症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。
少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。
类风湿结节
是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者
多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下
大小不一、质硬、无压痛、对称性分布
多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动
临床表现之关节外表现
类风湿血管炎
多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者
累及中、小动脉，有时包括小静脉
其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果
可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等
是疾病严重的表现
临床表现之关节外表现
临床表现之关节外表现
干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干 眼干、肾小管酸中毒
贫血：小细胞低色素性
           原因：疾病本身
                    非甾体抗炎药引起的胃肠道出血
   弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。
肾脏损害：肾淀粉样变性
实验室及其他检查
血液学检查
关节滑液检查
关节X线检查
类风湿结节活检
诊断要点
1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。
     1、晨僵至少一小时（持续≥6周）
     2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周）
     3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周）
     4、对称性关节肿（持续≥6周）
     5、皮下结节
     6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）
     7、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）
    凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎
病例分析
患者，男，45岁，2012年10月入院。患者既往体健，发病前1周（2010年12月底）曾有发热（38℃）咳嗽，经抗生素治疗3天体温降至正常。2011年1月初，间断出现双肩、肘、膝和足拇趾关节痛，无肿胀和活动受限，服吲哚美辛等药物几天关节痛可缓解，但易复发。2012年6月底相继出现双手、腕、踝、足拇趾关节和右膝关节持续性疼痛和肿胀、但无明显关节活动受限，晨僵1小时，不伴发热、皮疹和指端变色。家族中无类似疾病患者，为进一步诊治入院。
病例分析
体格检查：
　T36℃，P84次/分,R18次/分,BP97/67mmHg。神志清楚，检查合作，双手食指及左手中指和小指近端指间关节，左手食指和中指及右拇指和小指掌指关节，双腕、右膝和踝及双足拇趾跖趾关节均有肿胀和压痛，双腕关节背伸轻度受限，双膝关节活动时有摩擦音，右手肘可见皮下结节。
实验室及其他检查 ：
　ESR13mm/h，RF176Ku/L，CRP20mg/L，抗核抗体阴性，血尿酸和肝、肾功能均正常。双手X线片见左手食指和中指关节间隙变窄，其他部位无异常，双膝关节正常。
医疗诊断
类风湿性关节炎
治疗要点
一般治疗
急性期休息，关节制动
药物治疗
药物治疗 之 镇痛抗炎药
通过抑制环氧化酶（COX），减少前列腺素的生物合成而呈现抗炎作用。
分类
                               水杨酸类（阿司匹林）
                            吲哚类（消炎痛、奇诺力）
                            吡唑酮类（保泰松）
                            苯羧酸类（芬必得、萘普生）
                            邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）
                            昔康类（美洛昔康、萘丁美酮）
                                 昔布类（西乐葆）
药物治疗 之 镇痛抗炎药
副作用
  （1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性 （2）肾毒性：  间质性肾炎 （3）血液系统：血细胞↓和凝血障碍 （4）水盐代谢：水钠潴留 （5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳        
                 聋失眠、感觉异常等 （6）其他：如皮疹、哮喘
应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。
药物治疗 之 镇痛抗炎药
塞来昔布——COX -2特异性抑制剂
药物治疗 之 慢作用抗风湿药
改善病情药：抗疟药，金制剂，青霉胺，柳氮磺胺等
细胞毒药物：甲氨蝶呤、环磷酰氨，雷公藤等
起效时间缓慢，1-3个月起效，6-12月作用达到高峰，具有改善病程的作用。
药物治疗 之 慢作用抗风湿药
抗疟药 
 对早期、轻型RA疗效好。 用法   氯喹4mg/kg.d，羟氯喹6mg/kg.d      3-6个月起效，若4-6个月无效者，应停用 副作用  少、轻 （1）胃肠不适：
  （2）皮疹： （3）眼病：视网膜炎（与剂量、时间有关） （4）偶有：神经系统症状 （5）其它：心脏受损、肌无力、粒细胞↓和再障
药物治疗 之 慢作用抗风湿药
甲氨喋呤(MTX)
作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。
临床应用：7.5～20mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药6～8周，病情可缓解，并可长期使用。
毒副作用：
      (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。
      (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。               
      (3)血细胞减少。
      (4)其他：增加感染机会，脱发等。
   故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。
药物治疗 之 慢作用抗风湿药
来氟米特（LET）--- 爱若华（Leflunpmide）
新型免疫调节药
抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生
   副作用     ①胃肠道不适 
                   ②皮疹、脱发                 ③神经系统症状       
                   ④白细胞下降 
                   ⑤肝酶升高
药物治疗
其他
 云克（锝-亚甲基二磷酸盐）
帕夫林 白芍总苷胶囊（TGP）
 正清风痛宁（青藤碱）等
药物治疗 之  糖皮质激素
糖皮质激素：强的松,甲强龙等
最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速
但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发
长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。
药物治疗 之  糖皮质激素
副作用
  ①骨质疏松         ②感染      ③代谢紊乱 ④消化系统         ⑤内分泌系统 ⑥神经系统         ⑦其它
患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹
药物治疗 之  糖皮质激素
外科手术治疗
滑膜切除术
人工关节置换术
其他软组织手术
关节融合术
RA病人的护理
一）有废用综合征的危险：
     1.讲解后果，取得配合。
     2.观察病人症状。
     3.晨僵护理 ：
       （1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。
       （2）睡眠时戴弹力手套保暖。
       （3）疼痛者可服消炎止痛药
RA病人的护理
4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。
5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。
RA病人的护理
6.用药护理：
  （1）遵医嘱服药。
  （2）饭后服药。
  （3）观察药物副作用。
  （4）观察药物疗效。
RA病人的护理
二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。
心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。
建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。
对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。
RA病人的护理
饮食的护理
宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。
RA病人的护理
慢性疼痛的护理措施
告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节
给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪
 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚
RA病人的护理
躯体移动障碍的护理措施
置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤
增强病人及家属的安全意识
护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全
当疼痛与活动有关时，使用辅助工具
制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查
鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动
RA病人的护理
知识缺乏的护理措施
对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因
正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性
教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药
健康指导
1、疾病的指导。
2、避免各种诱因。
3、坚持服药治疗，减少复发。
4、注意休息和坚持治疗性锻炼。
5、复发时及时就诊，定期复查。
预 后
大多数患者病程迁延
头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%
积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解
只有少数患者最终致残
小 结