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简介
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导管相关并发症 ---血栓 山大二院肿瘤放化科:孔楠楠 主要内容 导管相关血栓概念 导管相关血栓（CRT） 是指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。是血管内置管后常见的并发症之一 血管内置管常见于 中心静脉导管（CVC） 经外周穿刺中心静脉导管（PICC） 血管介入手术用导管 CRT形成的原因 患者的因素 药物的因素 导管的因素 医源性因素 患者的因素 接受静脉置管的患者多数为接受大手术、肿瘤、长期卧床以及肾功能衰竭者 具有血液高凝状态、血流瘀滞，血管内皮损伤等血栓形成的三要素，容易发生血栓事件 部分患者因为担心插管移位、断裂，自主或不自主的减少插管侧肢体活动，也是导致血栓形成的原因之一 药物的因素 化疗药物对血管的直接刺激导致血管内膜损伤，是启动血栓形成的重要因素 顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤 导管的因素 机械性损伤 导管的管径 导管的材质 尖端的位置 导管相关感染 导管留置时间 导管的因素--机械性损伤 置管时的机械性损伤 导管留置期间对血管产生反复持久持续机械性刺激，导致血管内膜损伤和增生 导管的因素—管径 直径3Fr以下的PICC 无静脉血栓形成， 4Fr发生率为1% 5Fr为6.6%， 6Fr为9.8% 导管的因素--材质 美国疾病控制预防中心（CDC）:聚氯乙烯、聚乙烯材料的导管比聚氨酯，硅胶导管发生血栓的危险性高;硅胶类材料机械性损伤和感染率低。 导管的因素--尖端的位置 尖端位于腋静脉、锁骨下经脉或无名经脉时，血栓发生率高，尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，由于血流量大，血栓发生率极低 此处为最佳导管尖端位置 置入过浅，容易诱发血栓 重要的血管 长度 管径 ------------------------------------------- 上腔静脉 7cm 20mm 无名静脉 2.5cm 19mm 锁骨下静脉 6cm 19mm 腋静脉 13cm 16mm 贵要静脉 24cm 8mm 头静脉 38cm 6mm 肘正中静脉 6cm 6mm 医源性因素 医护人员的责任心:导管置入的观察，CRT发生的征兆 医护人员的操作技能: 反复穿刺会诱发机体高凝状态 不规范的封管导致血栓发生 CRT临床表现 CRT临床表现 导管功能下降: 经导管的输液速度降低，经导管回抽不到血液.原因是导管所在静脉内附壁血栓形成，导管周围纤维蛋白鞘形成，影响液体输注 很有可能是发生血栓的风险 切忌暴力冲管，停止使用 CRT处理原则 通知医生 抬高肢体制动 血管超声 抗凝治疗(遵医嘱) 拔管或者不拔? 血管超声的准确性是静脉造影的90% 血栓形成的早期，D-D聚体升高，呈阳性结果 血栓相对稳定时，D-D聚体可以转阴！ 在检测过程中，D-D聚体异常升高，则高度提示血栓活动迹象。需进一步行超声或其他影像学检查，以明确诊断。 D-D聚体的动态监测 非常重要！ 抗凝治疗 低分子肝素钠 尿激酶 口服抗凝剂:华法林 均遵医嘱执行 护理要点(行标) 7.3 导管相关性静脉血栓形成 7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成抬高患肢制动，切勿热敷、按摩、压迫，立即通知医生对症处理并记录 7.3.2 观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况 护理 患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7～14天，抬高患肢20～30度，以促进血液回流，注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，不得按摩或做剧烈运动，以免栓子脱落。患肢制动，以免造成栓子脱落，引起肺栓塞。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，作好记录及时判断效果。严禁冷热敷，由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环。同时避免患肢输液和静脉注射。 护理 注意出血倾向监测病人血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、尿液分析、大便常规加隐血。特别应注意以下部位的出血：皮肤及粘膜出血；牙龈、鼻腔出血；肉眼血尿，粪便是否带血，有无咯血；女性病人有无阴道出血；穿刺时针孔渗血；血压袖带绑扎处有无出血点。用药期间严格卧床，停药后7天下床活动。 血栓后是否拔除导管? 2008年美国胸科医师协会的实践指南中: 导管相关性静脉血栓可以在抗凝治疗的同时继续保留并使用导管，不建议拔除功能良好且有使用需求的静脉导管. 血栓后是否拔除导管? 限期拔除: 导管停用:急性期血栓不能立即拔除 拔管时机:至少2周后，检测D-D聚体是否恢复以及患者的症状决定 预防 无菌操作 动作轻柔，避免反复穿刺 正确封管 肢体保暖 适当活动，避免肢体过度体位 逐级加压弹力袜 对于高凝状态病人适当使用抗凝药物 及时发现症状以利于早期治疗
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