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简介
这是骨盆骨折手术PPT，包括了骨盆解剖，骨盆骨折的诊断与分型，骨盆骨折的急救处理，骨盆骨折出血诊断与治疗等内容，欢迎点击下载。
骨盆骨折手术PPT是由红软PPT免费下载网推荐的一款课件PPT类型的PowerPoint.
骨盆骨折
骨盆解剖——组成
骨盆是由骶、尾、髋（髂、耻、坐）骨连接而成的坚强的骨环结构。
两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，髋臼与股骨构成髋关节，两侧耻骨借纤维软骨构成耻骨联合。
骨盆是脊柱与下肢间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱。
骨盆解剖——韧带
骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。
骨盆解剖——负重弓
骨盆后部是由两个负重的主弓（承重弓）构成，骶骨是这两个主弓的汇合点。
股骶弓由两侧髋臼向上通过髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在站立位时支持体重。
坐骶弓由两侧坐骨结节向上经过坐骨体从髂骨的加厚部分到达骶骨，此弓在坐位时支持体重。
骨盆前部由两个束弓组成（联结弓）。束弓的作用是防止主弓向两侧分开，两侧耻骨体及其水平支约束股骶弓，两侧耻骨下枝及坐骨枝支持坐骶弓。
束弓远不如主弓坚强有力，受外力作用时束弓先骨折，当主弓有骨折时，束弓很少有不发生骨折的（在耻骨联合分离时可无骨折），耻骨的上枝较下枝更易骨折。
骨盆解剖
骨盆解剖
骨盆解剖——血供
1、骨盆的血供主要来自髂内动脉分支 。
髂内动脉可分 为前干和后干 ，后干分支有 骶外侧动脉 、髂腰动脉 、臀上动脉 、臀下动脉及 阴部 内动 脉等 ；前 干分支 有脐 动脉 、膀胱下动脉 、直肠下 动脉 、输 精管 动脉 (或卵巢子宫动 脉 )、闭孔动脉等 。
盆腔动脉 可有广泛侧支循环 ，组成吻合环 。
2、骨盆大部由松质骨构成 ，不仅有 许多血管紧贴骨表面，还有丰富的静脉 (约为动脉面积 的 10~15倍 )，静脉之间也相互吻合成 丛。
骨盆骨折伤及这些血管时 ， 可发生致命性大出血 。
骨盆解剖——血供
大出血主要源自：
①骨折端松质骨 ；
② 骨折周围软组织 中微小动静脉 ；
③骨盆中小动静 脉(髂内分支)；
④大的动静脉(骼总 、髂 内、髂外动静脉)；
⑤骨盆静脉丛 。
尽管骨盆骨折患者出血 85%源于静 脉源性出血 ， 但休克患者动脉源性出血更为常见一 。【1】
骨盆解剖——血供
骨盆解剖——神经
骨盆骨折——分型
1950年Pennal创造性地将骨盆环骨折分为前后挤压型(APC)，侧方挤压型（LC）和垂自剪力(VS)损伤。该分型第一次将损伤力及方向做为分类依据。为以后分型及治疗奠定了基础。
1988年Tile 在Pennal的分型基础上增加了骨盆环稳定性的概念，
将骨盆环损伤分为A，B，C型。
Young 对Pennal的分型进行了修改，对前后压缩骨折及侧方压缩型骨折又分了亚型，并增加了第4型-混合外力引起的骨盆骨折(CM) 。
目前常用的是Tile及young的分类方法。
骨盆骨折——分型
Tile基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性以及外力的作用将骨盆骨折分为A，B，C三型，每型又分为三个亚型。从A至C型其序号大者的疗效及预后均较序号小者为差。Tile的分类方法反映了骨盆的稳定性和损伤部位，有助于医生决定是否进行固定。
Young的分型有助于对易漏诊的骨盆后环损伤进行诊断，可以预测骨盆环的直接损伤和间接损伤，有助于选择最佳治疗方案，使病死率降低。
young分类与补液联系在一起，并与实质性脏器、骨骼损伤联系在一起，有助于判断补液量及是否对不稳定骨盆环紧急固定等。
根据不同方法对骨盆损伤进行分类，有助于临床医生制定正确的治疗方案和判断预后。
骨盆骨折——分型（Tile）
Tile分型
基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）
Tile分型
Young-Burgess分型
1. LC型
LCⅠ型:作用力偏后，表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。
1. LC型
LCⅡ型:作用力偏前，表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;
1. LC型
LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。
2. APC型
APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位不超过2.5 cm，和(或)骶髂关节轻度分离，前后韧带拉长但结构完整。
2. APC型
APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位超过2.5 cm，和(或)骶髂关节分离，其前部韧带断裂、后部韧带完整。
2. APC型
3. VS型
轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位，偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。
4. CM型
前和(或)后部纵和(或)横形骨折，可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。
两种分类的对比
骨盆骨折的诊断
骨盆
骨盆挤压试验
骨盆
骨盆分离试验
骨盆
骨盆纵向挤压试验
骨盆骨折的诊断
X线
骨盆骨折的诊断
CT（金标准）
1显示骶骨、骶髂关节等后环结构
2显示髋臼结构
3可以判断骨盆的旋转畸形
骨盆骨折的诊断
MRI 有神经损伤征象时
超声波和诊断性腹腔穿刺灌洗
明确腹腔内出血
腹腔穿刺灌洗应选脐上进针点
骨盆骨折的急救处理
骨盆骨折的急救——院前急救
严重骨盆损伤的急救包括院前急救、院内救治两个阶段
院前急救内容是挽救和维持伤病员的生命、缓解伤病员的剧烈痛苦，防止搬送途中的继发损伤及安全转送。着重在呼吸、循环系统功能的维持与监护，外伤的止血、包扎、固定和搬运，进行解痉、镇痛、止血等对症处理。
骨盆骨折的急救——院内救治
院内救治主要指急诊室内急救，其抢救流程如下:
1. 1立即做到
(1)将患者从担架上移至急诊抢救手术台上;
(2)清理呼吸道，吸氧或气管插管;
(3)脱去衣服，止血，包扎，患肢制动;
(4)同时建立1 -3条静脉通道，立即抽血、输液:送血标本做血型交叉 配血、生化检查等。
1. 2在5一10 min内做到
(1)有重点的全身检查;同时边检查边了解病史，着重了解与生命器官’有关的损伤情况;
(2)请有关科室会诊;
(3)在抢救室内行X线、B超和心电图等检查;
(4)疑有颅脑损伤并伤情允许时，行CT检查;
(5)确定有无胸腹脏器的损伤，必要时行胸腹部穿刺或腹腔灌洗;
(6)对重危患者常规插导尿管，行肛门指诊。
骨盆骨折的急救——院内救治
1.3 在30 min内做到
(1)输血;
(2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断和确定手术的先后顺序;
(3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手术室内进行)。
严重骨盆多发伤患者的旱期死亡多发生于伤后数分钟至数小时；约占死亡总数的30%。创伤后1h内迅速评估伤情和复苏并获得确定性治疗非常重要。有作者提出“新黄金1小时”概念，指患者出现“死亡三联征”即低体温、酸中毒、凝血障碍之前的一段时间。在这一段时间内，对严重多发伤进行阶段性修复:首先控制出血;其次在ICU进行救治以避免或进一步纠正三联征;最后进行确定性处理，从院前急救
到转入专科病房全程使用骨盆固定止血兜。
骨盆骨折出血的诊断及治疗
骨盆出血的诊断
骨折出血仍是骨盆骨折病人死亡的首要原因，因此在病人出血的早期及时诊断并处理是挽救病人生命的主要措施。
Cryer HM认为：骨盆骨折出血的病人，大多血液循环状态下不稳定，因此进行详细的拍片及CT检查是不现实的，所以应首先拍摄前位X线片，并进行分类，预测巨大骨盆骨折血肿的危险性。他认为不稳定性的骨盆骨折易出血。
Yoram Ben Menachem指出对于骨盆骨折出血的诊断X线片仅是一个出血的预报，不应把精力放在看片上，要把精力放在危胁生命的损伤上。缩短诊断程序，找出关键损伤的证据。
在骨盆骨折出血能够提供诊断的唯一正确工具是动脉造影。
在动脉造影之前不应为了检查泌尿系损伤而做泌尿系造影，因为造影剂渗漏可影响血管造影的准确度。
CT不适宜对重症出血病人的诊断。首先， CT检查时间长，而且不能提供出血的直接证据，且不能同时治疗
骨盆骨折后腹膜血肿的病人，部腹探查对血肿无效。而且增加病人的危险性。由于开放的腹腔压力下降，可直接导致血液外渗，血肿增大。试图通过结扎髂内动脉或填塞止血往往无效，甚致出血死亡。
Hubbard指出，腹腔灌洗在骨盆骨折中假阳性率为29 %。
所以诊断性腹腔灌洗在骨盆骨折中不可信，除非有证据表明病人腹腔内有大量不凝血。
骨折类型与出血关系
直接暴力所 致大出血多与骨折端 移位的严重程度相关 ，而间接暴力引发的大出血多与骨 盆骨折的暴力机制有关。准确分类有助于预判损伤机制，评估损伤严重程度，指导诊断和治疗。骨盆骨折越不稳定，相应出血的就越大。
Starr【1】等研究显示，骨盆骨折大出血患者发生休克17%为APC型，7. 5%为LC型;出血量以LC-3型、APG-2型和APC- 3型较为明显。
创伤性休克的评估及处理
对于生命体征不稳定，无法配合上述检查的骨盆骨折患者，可依据临床表现和体格检查初步估计失血情况。
大出血及休克处理
1、大出血与休克—出血来源
a.骨折端出血
b.盆腔静脉丛破裂出血
c.盆壁肌肉及盆腔内脏器出血
d.盆腔主要血管损伤出血
e.应注意腹腔脏器损伤出血
2、大出血与休克—治疗方法
（1）按失血性休克治疗：扩容（晶体、胶体、输血）
可依据 ATLS出血分级进行补液 和输血操作 。补 液 方案可概括为快 、足 、稀 ，即开通 2条 以上较 大 口径静 脉 ， 先快速(15~30 min内)输 入晶体 液 2 L，然 后继续输入约 为预测失血量 3倍 的液体 ；胶体液与晶体 液之 比为 1：2， 使患者红细胞 比容维持 在相 对较 低水 平 (3O 或 以下 )， 这样对降低血 黏度 、改善 微循 环有 利 。对 于输 液后 仍呈 血流动力学不稳定的患者 ，可输注 浓缩红细胞 、新 鲜血小 板和凝血 因子 Ⅶ等血制 品。
a.、抗休克裤和加 压包裹
抗休克裤曾在 70~80年代作为骨盆骨折大 出血急救时首选 ，但 可能导致压疮 、呼吸受 限和下肢骨 室筋膜 综合征 等并发症，且不能用于伴有高血压、颅脑外伤、胸部外伤 及严重肺部疾患患者而淘汰；
被骨盆带和床单法等紧急稳定骨 盆的措施所取代 。
骨 盆带使 用时 ，应 于髂 窝加棉 垫后加 压包扎 ，利用骶髂关节后侧“张力带”关书样作用 ，使骨 盆 逐渐复位 固定。不论骨 盆骨 折为 哪一型 ，固定均 能起 到一定 的止血效 果，为 抢救休克和对伴发损伤进一步治疗赢得时间和机会。
骨 盆床单加压包裹措施 简便 易行 ，可避免患 者活动 引起 的 骨折移位 ，有效减少骨盆容积 ，为急救 和运送骨盆 骨折 患者提供 了一个稳定 、无创 的临时 固定方法 ；
其弊端在 于 皮肤压迫 和骨折端 受压后 容易矫 枉过正 ，因此需 要定 时 松解 ，观察患者皮肤 。
b：外固定架
外固定优点
①损 伤小 ，操 作 简单 ，固定可靠 ；
②可调节性大 ，并发症 少 ，在急诊 室或手 术室操作均可 ；
③可控制骨折移位 ，有效减小骨 盆容 积并 控制出血、稳定血流动力学，有利于复苏及伴发损伤的进 一步诊断处理 ；
④可作 为终末治疗 ，也可作 为暂 时固定和 内固定的辅助治疗 ；
⑤有利于患者 翻身和护理 ，减少并发 症 。
严重粉碎性骨折忌用外固定架
Spanjersberg等 经 系统性文献 回顾表 明，骨 盆外 固定支
架似对骨盆骨折患 者骨折端 早期稳 定是有效 的 ，但 仍缺
乏致死率和并发症情 况 的前 瞻性研 究数据 支持 ，而一些
并发症如压迫痛等已见报道。
C：血管造影及选择性血管栓塞
诊断骨盆骨折动脉出血的金标准。
若发现动脉出血，应立即行血管造影和栓塞术。栓塞物有自身凝血块 、明胶海绵和弹簧圈等 。
明胶海绵适用于髂内动脉区 域中、小血管出血 ，2～3周可自行吸收 ，栓塞后的动脉可再通。
弹簧圈适用于髂内动脉主干出血，栓塞后血管闭塞 ，属 永久性栓塞 。
早期行血管造影和栓塞已证实可改善患者预 后，Jeske【1】等研究报道显示血流动力学不稳定的骨盆骨折大出血患者 24 h内存 活率和住 院期 间存活率 ，分别可达 715 和 67 。在大多数北美创伤 中心 ，血管造影 已成 为急诊治疗骨盆骨折大出血患者的首选方法。
血管造影和栓塞
优点 ：
①对出血血管定位准确 ；
②血管 内栓塞无需开腹和 全麻 ，对患者的创伤和生理 干扰小 ；
③ 不破坏腹膜的容积 效应 ；④操作 时间短 ，止血效 果好 ；⑤ 如有其他 脏器 出血 ，可一并行血管 造影 和栓塞 止血 。
局 限性 ：
①对 伤后行 血管造影 的 时间要 求较 高 ；
②对静脉源性 出血和松质骨 出血 的控制效果不佳 ；
③ 对部分动脉 出血 有时 需反 复栓 塞 才能彻 底 止血 。
D：结扎骼内动脉
在20世纪70年代，国外妇产科大夫就开始使用结扎骼内动脉的方法治疗因手术中损伤盆腔血管而导致的后腹膜血肿，但由于盆腔血管侧枝循环丰富，效果难以肯定。
Cer等行动物试验发现结扎骼内动脉后，骼内静压力并小下降。Burckell研究报道结扎骼内动脉仅能减少48%的血流。
因此多数学者对结扎骼内动脉持否定态度。
E：骨盆填塞
一项多中心研究【1】提示 ，对血流动力学 不稳定 的骨 盆骨折大出血患者行剖腹探查发生致死性 出血 的风 险较 高 ，故不宜采用。
骨盆填塞术作为可选择 的治疗 方法之一，在欧洲创伤 中心成功 应用已有 10余 年 ，近年在北美 地 区也逐渐开展改良的后腹膜填塞术 。 目前认为骨 盆填 塞对静脉源性出血的治疗效 果更 为显著 。
Osborn等 对照分析血 流动力学不稳定 的骨盆骨折患者经 骨盆 填塞 和血管造影治疗 的结果 ，两 种治疗 方法均可 有效地减少 骨盆 再 栓 塞 和 再 输 血 的 需 要 ，并 降 低 早 期 死 亡 率 。
Cothren等 。 甚 至报道 骨盆直接填塞术后患 者的死 亡率 为零 。
近年来骨盆填塞术联合外 固定支架治疗 骨盆骨折 大 出血的报道逐渐增多，通过对盆腔 内部 直接加压 ，配合外固定支架 固定骨盆环的作用 ，可加 强容积压迫 效应 ，达 到止血 目的。然而 ，尽 管骨 盆 填塞术 可 显著 降低 患者 死 亡率和血管栓塞 比例 ，但并不 意味着可盲 目行骨盆 填塞 。 骨盆填塞术 的选 择一定 要非 常慎 重 ，起 填 塞压迫 效应 的 腹膜后 间隙一 旦 打开 ，极 大 的 出血 量 将带 来 很 大麻 烦 。
因此 ，应根据 患者个体 情况 选择 最恰 当最安 全 的治疗方法，骨盆填塞术后需要再次评估患者血流动力学状态 。
谢 谢!
2、尿道损伤 试行导尿，成功可保留尿管2 周，否则需手术探查、尿道会师。 3、膀胱破裂 应尽早探查，行膀胱修补及造口术。 4、直肠损伤 应及时行剖腹探查，结肠造口，损伤裂口缝合或引流。
【合并伤与并发症的治疗】
5、阴道损伤
应早期由妇科医师修补缝合。
6、神经损伤
多为挫伤，观察 3～6 周不恢复者，行神经探查松解术。
骨盆骨折的并发症急救处理
处理骨盆骨折需要一个多学科的团队
腹膜后血肿
骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。
为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。
尿道或膀胱损伤
对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。
神经损伤
多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。
预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好（一般50%）。
腹腔内脏器损伤
分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤
骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等
DVT形成
直肠损伤
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。
感染严重，需要特别注意。
骨盆骨折的治疗
创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。
若经过复苏患者的收缩压仍<90mmHg 心率>110 次/分 说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。
“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。
骨盆C 型钳固定 支架外固定
骨盆骨折的治疗
骨盆外固定支架
骨盆骨折的治疗
动脉栓塞技术骨盆填塞
通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。
80% 以上的为静脉丛和松质骨折端出血
骨盆填塞
该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。
骨盆骨折的治疗
手术指征为
(1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂直不稳定的骨盆骨折。 (3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。
骨盆骨折的治疗
手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。
患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。C 反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义 。
骨盆骨折的治疗
骨盆边缘性骨折：
只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。
骨盆骨折的治疗
有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）
可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。
陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。
骨盆骨折的治疗
骨盆环单处骨折。（A2型）
骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指针。
骨盆骨折的治疗
骨盆环双处骨折。
骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。
骨盆骨折的治疗---手术入路
耻骨联合入路 ------暴露耻骨联合分离
骨盆骨折的治疗---手术入路
髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
骨盆骨折的治疗---手术入路
骨盆骨折的治疗---手术入路
髂股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
骨盆骨折的治疗---手术入路
骶髂关节前入路------髂骨翼骨折
此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。
骨盆骨折的治疗---手术入路
骶髂关节后侧入路
经骶骨空心螺钉固定------骶骨骨折或骶髂关节脱位
Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic Ring
骨盆骨折的治疗---手术入路
联合骶髂关节螺钉的三角框架固定技术
联合Galveston和TSRH系统
三角框架固定技术（TOS ，Triangular osteosynthesis），具体为在骶髂关节螺钉的基础上，加用腰4、腰5椎弓根钉与同侧髂骨钉相连接，在空间上形成三角立体稳定结构。
骨盆骨折研究任重道远！！！
革命尚未成功，同志仍需努力！！
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!!
Tile分型
A型 稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。 。
A型
B型
旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髂骨可发生旋转不稳定。
B型
C型
旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合分离，或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。
C型
C型
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