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简介
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骨盆骨折的分型及治疗
Table of Contents
骨盆解剖
骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面的骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成。这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性，而骶髂关节本身无内在的骨性稳定性。
骨盆解剖
骨盆解剖
骨盆解剖
骨盆骨折的分型
Tile分型
基于垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型 (不稳定型）
Tile分型
A型 稳定的骨盆环损伤，骨折轻度移位。 。
A型
B型
旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤，髋骨可发生旋转不稳定。
B型
C型
旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤，骶棘和骶结节韧带完全撕裂，前侧产生耻骨联合分离，或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折，骨盆产生旋转和垂直方向不稳定，一侧骨盆可向上移位。
C型
C型
Young-Burgess分型
1. LC型
LCⅠ型:作用力偏后，表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。
1. LC型
LCⅡ型:作用力偏前，表现为一侧耻骨支水平骨折、骶骨前缘压缩骨折、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;
1. LC型
LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)。
2. APC型
APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位不超过2.5 cm，和(或)骶髂关节轻度分离，前后韧带拉长但结构完整。
2. APC型
APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离，移位超过2.5 cm，和(或)骶髂关节分离，其前部韧带断裂、后部韧带完整。
2. APC型
3. VS型
轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂。骶髂关节分离并纵向移位，偶有骨折线通过髂骨翼和(或)骶骨。
4. CM型
前和(或)后部纵和(或)横形骨折，可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。
两种分类的对比
骨盆骨折的诊断
骨盆骨折的诊断
X线
骨盆骨折的诊断
CT
1显示骶骨、骶髂关节等后环结构
2显示髋臼结构
3可以判断骨盆的旋转畸形
骨盆骨折的并发症
处理骨盆骨折需要一个多学科的团队
腹膜后血肿
骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。
为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。
尿道或膀胱损伤
对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。
神经损伤
多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）。
预后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好（一般50%）。
直肠损伤
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症。多为厌氧菌感染。
感染严重，需要特别注意。
腹腔内脏器损伤
分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤
骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等
DVT形成
骨盆骨折的治疗
创伤控制主要包括补充血容量、稳定骨盆环结构及控制出血。
若经过复苏患者的收缩压仍<90mmHg 心率>110 次/分 说明血流动力学不稳定，需进一步稳定骨盆环结构。
“开书型”骨盆骨折患者骨盆容积扩大，会引起“负吸效应”，造成不断出血。急诊应避免行重建骨盆环等内固定手术。
骨盆C 型钳固定 支架外固定
骨盆骨折的治疗
骨盆外固定支架
骨盆骨折的治疗
动脉栓塞技术骨盆填塞
通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞，目前仍存在争议。
80% 以上的为静脉丛和松质骨折端出血
骨盆填塞
该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血。
骨盆骨折的治疗
手术指征为
(1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂直不稳定的骨盆骨折。 (3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。
骨盆骨折的治疗
手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍。因此，如何选择手术时机和内固定方式仍是个难题。
患者全身情况的评估很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作为血流动力学稳定的参考。C 反应蛋白和血沉也对判断二次手术的时机有一定的指导意义 。
骨盆骨折的治疗
骨盆边缘性骨折：
只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。
骨盆骨折的治疗
有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）
可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。
陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。
骨盆骨折的治疗
骨盆环单处骨折。（A2型）
骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。一般无手术指针。
骨盆骨折的治疗
骨盆环双处骨折。
骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。大多主张手术内固定治疗。
骨盆骨折的治疗---手术入路
耻骨联合入路 ------暴露耻骨联合分离
骨盆骨折的治疗---手术入路
髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
骨盆骨折的治疗---手术入路
骨盆骨折的治疗---手术入路
髂股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合
骨盆骨折的治疗---手术入路
骶髂关节前入路------髂骨翼骨折
此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。
骨盆骨折的治疗---手术入路
骶髂关节后侧入路
经骶骨空心螺钉固定------骶骨骨折或骶髂关节脱位
Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries ofthe Posterior Pelvic Ring
骨盆骨折的治疗---手术入路
联合骶髂关节螺钉的三角框架固定技术
联合Galveston和TSRH系统
三角框架固定技术（TOS ，Triangular osteosynthesis），具体为在骶髂关节螺钉的基础上，加用腰4、腰5椎弓根钉与同侧髂骨钉相连接，在空间上形成三角立体稳定结构。
骨盆骨折研究任重道远！！！
革命尚未成功，同志仍需努力！！
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