危重病人的血糖控制ppt

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危重病人的血糖控制Jur红软基地
        —越接近正常越好吗？Jur红软基地
为什么要关注危重病人的血糖控制？ Jur红软基地
高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见Jur红软基地
高血糖影响危重病人预后Jur红软基地
胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确Jur红软基地
比利时Leuven研究1Jur红软基地
第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究Jur红软基地
方 法Jur红软基地
前瞻性、随机化、有对照Jur红软基地
住进外科ICU接受机械通气的成年病人Jur红软基地
强化胰岛素治疗组：Jur红软基地
    血糖维持在 80 - 110mg/dl (4.4-6.1mmol/L)Jur红软基地
常规治疗组：Jur红软基地
    血糖超过 215mg/dl(11.9mmol/L) 时才输入胰岛素Jur红软基地
    血糖维持在 180 – 200mg/dl (10.0 – 11.1mmol/L)Jur红软基地
实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素Jur红软基地
患者资料Jur红软基地
◆ 共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。Jur红软基地
◆ 入院时空腹血糖水平超过 110mg/dl 的患者为 75%，空腹血糖超过 200mg/dl 的患者为 12％。Jur红软基地
◆ 进入ICU的原因中，62.5% 为心脏手术术后Jur红软基地
◆ 进入ICU时，APACHE II分值中位数为 9。Jur红软基地
◆ TISS－28 分值中位数为 43 。Jur红软基地
◆ 既往有糖尿病史的患者为 13％ 。Jur红软基地
危重病人强化胰岛素治疗Jur红软基地
结果（1）Jur红软基地
病人在ICU的死亡率从常规治疗组的 8.0％降至 4.6％ Jur红软基地
在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的 20.2％降至10.6％Jur红软基地
总住院死亡率降低 34％Jur红软基地
血流感染（败血症）降低 46％Jur红软基地
结果（2）Jur红软基地
 需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低 41％Jur红软基地
 红细胞输血数降低 50％Jur红软基地
 危重病多神经病降低 44％Jur红软基地
 接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间Jur红软基地
在ICU进行强化胰岛素治疗结果Jur红软基地
使ICU死亡率下降42%Jur红软基地
使住院死亡率下降34%Jur红软基地
使ICU监护时间下降22%Jur红软基地
GOAL: 80-110 mg/dl:  降低死亡率Jur红软基地
  结 论Jur红软基地
   在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。Jur红软基地
严格控制血糖明显改善预后的机制Jur红软基地
胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：Jur红软基地
   － 改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用Jur红软基地
   － 胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用Jur红软基地
防止急性肾功能衰竭：Jur红软基地
   － 优化了肾血流动力学？Jur红软基地
需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：Jur红软基地
   － 改善了红细胞生成并减少了溶血Jur红软基地
多神经病的发生减少：Jur红软基地
   － 高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。Jur红软基地
比利时Leuven研究2Jur红软基地
5年后同一研究者报告Jur红软基地
5年后同一研究者报告：Jur红软基地
在内科ICU病人，N=1200Jur红软基地
同样的控制标准：Jur红软基地
对照组血糖     10－11.1 mmol/LJur红软基地
强化血糖控制  4.4－6.1Jur红软基地
得到阴性结果， 强化控制组死亡率没有降低Jur红软基地
此后根据Van den Berghe 的二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：Jur红软基地
糖尿病围手术期的处理Jur红软基地
ADA 2009Jur红软基地
提出疑问？Jur红软基地
    近来二个多中心研究对Leuven的发现提 Jur红软基地
       出了疑问。Jur红软基地
    二个中心都报告了难以接受的高发低血Jur红软基地
       糖，其中一个试验被迫提前结束。Jur红软基地
    有越来越多的批评声音。Jur红软基地
    荟萃分析得出了不同的结论。Jur红软基地
NICE-SUGAR的发现Jur红软基地
发现 1Jur红软基地
强化控糖组90天死亡率增加Jur红软基地
27.5%  Vs   24.9%   （OR 1.14， P=0.02）Jur红软基地
发现 2Jur红软基地
    强化控糖组低血糖发生率明显增加Jur红软基地
    6.8% vs 0.5% (P<0.001)Jur红软基地
低血糖发生率Jur红软基地
Leuven研究与NICE-SUGAR的不同点Jur红软基地
二个研究结果差异的解释及提出的问题Jur红软基地
1、胰岛素有无直接的有害作用？Jur红软基地
     ① 交感神经激活Jur红软基地
     ② 钠潴留Jur红软基地
     ③ 促有丝分裂作用？Jur红软基地
2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了Jur红软基地
   死亡率增加 ？Jur红软基地
这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作Jur红软基地
     出判断Jur红软基地
3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异Jur红软基地
   大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全Jur红软基地
   正常的范围使得治疗变得更复杂。Jur红软基地
4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体 Jur红软基地
    暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器 Jur红软基地
    官。Jur红软基地
5、疾病导致的所有的生物学异常Jur红软基地
   （Perturbations）是否都需要治疗？Jur红软基地
例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高  Jur红软基地
     二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现Jur红软基地
     在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸Jur红软基地
     血症。Jur红软基地
这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？Jur红软基地
回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。Jur红软基地
急性重病患者的高血糖Jur红软基地
是常见的、死亡率和并发并发症增加Jur红软基地
研究结果不一致Jur红软基地
某些组织推荐严格控制血糖Jur红软基地
严格控制血糖的障碍：Jur红软基地
严重低血糖发生率增加Jur红软基地
很难达到所需要的血糖Jur红软基地
增加资源消耗Jur红软基地
利益-风险比－不确定Jur红软基地
小 结Jur红软基地
危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要；Jur红软基地
危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加； Jur红软基地
NICE-SUGUR的Post-hoc分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。Jur红软基地
我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一点。Jur红软基地
     太严了，低血糖太多，有危险性！Jur红软基地
非常感谢您的聆听！Jur红软基地