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简介
这是妊娠合并乙肝ppt，包括了病毒性肝炎的分型，乙型肝炎（HBV），HBV概况，HBV流行情况，卫生部提出的目标等内容，欢迎点击下载。
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妊娠合并乙型肝炎
按肝炎病原学分型：
甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）
按病理分型：
急性肝炎：半年以内
(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型
慢性肝炎：急性肝炎病程超过6个月
(1)轻度；(2)中度；(3)重度
重型肝炎：
(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎
淤胆型肝炎
肝炎肝硬化
乙型肝炎（HBV）
HBV流行情况
据估计，全球约3.5亿慢性乙肝病毒感染者，每年约75万例感染者死于慢性乙肝相关疾病
我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18％，目前HBsAg携带者约9300万，乙肝防治工作任重道远
HBV流行情况
卫生部提出的目标：
2010年5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率＜1%
总人群乙型肝炎表面抗原携带率＜7%
2010年中央财政预防HIV、梅毒、HBV母婴传播专项资金，全国合计下达8.4亿，支持1156个县
2010目标：
承担预防HIV、HBV、梅毒传播人员的培训覆盖率达90％以上
孕产妇三种疾病检测率达到80％以上
HIV/HBV、梅毒感染孕妇所生儿童采取预防传播干预措施的比例达90％以上
乙肝标志物
HBV病毒携带者的管理
无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者
各项肝功能检查正常，经半年观察无变化
向好的方向发展
HBeAg转变为HBeAb (大三阳变为小三阳)
HBeAg及HBsAg先后转为阴性
长期保持不变
向坏的方向发展
即发展为肝病如肝炎、肝硬化或恶变
为避免发展为肝病及传染他人的可能，应治疗
但目前尚无有效的治疗方法和药物
携带者应定期复查：乙肝标志物、肝功能、肝胆脾Ｂ超及甲胎球，每年查一次，若有不适随时检查
HBsAg携带者应禁酒
不应按现症肝炎病人处理
除不能献血及从事保育工作外，可照常工作和学习
加强随访
要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生，牙刷、剃须刀及盥洗用具与健康人分开
婚育医学意见
如一方HIV阳性，应通知未婚夫(妻)，建议慎重对待结婚，如结婚，婚后需采取预防措施
如一方HBsAg阳性，对方应接种乙肝疫苗后结婚
妊娠对肝炎的影响
妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染肝炎，或使已有的肝病恶化。
1.妊娠合并症发生率高
孕早期发生急性肝炎---加重早孕反应
孕晚期肝炎--妊娠高血压疾病↑（肝脏对醛固酮灭活↓）
分娩时--产后出血↑ （凝血因子合成↓）
重症肝炎，分娩时易发生DIC，致全身出血
HBV感染对孕妇的危害
2.重症肝炎发生率升高
妊娠晚期，发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高
3.孕产妇死亡率升高
在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症
胎儿及新生儿疾病率和死亡率高
流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡等均明显升高
有报道，肝功异常的产妇，其新生儿死亡达46‰
2.HBV的母儿垂直传播
握手、礼节性接吻和拥抱
共餐、共用电话、共用书籍和桌椅
共用卫生间、浴池和游泳池
咳漱和喷嚏
父亲将HBV传播给婴儿 ？ 尚无循证医学证据
有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率与母婴传播率相近
传播途径：
精子途径
父→母→婴途径
母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小
HBV的母婴垂直传播
(1)宫内传播：经胎盘或其它途径传播
胎盘感染学说
胎盘渗漏学说
母胎细胞转运学说（PBMC感染学说)
(2)产时传播：
分娩时产道内接触母血及羊水传播
子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内
(3)产后传播：母乳传播、密切接触，如唾液等
1、感染的时期：
孕晚期→70％胎儿被感染，
中期约→25％，早期约→10%
2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：
孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高
病毒变异→抗HBs不能中和突变HBV→免疫逃避
3、分娩方式
4、母乳喂养方式
Lin等提出：
剖宫产可能减少HBV母婴传播
张绍芳等：
发现阴道分娩组新生儿乙肝DNA拷贝数明显高于剖宫产组
王建设等：
比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播
理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳喂养比人工喂养感染乙肝的可能性大一些
有学者：乙肝病毒不经消化道传播，除非有破损时。在主被动免疫前提下，HBV携带母亲对其新生儿进行母乳喂养并不增加母婴垂直传播率
有学者：初乳中HBV-DNA阳性不宜哺乳
一般大三阳人工喂养，小三阳可以母乳喂养，也可自行决定是否母乳喂养。
HBV的母婴阻断
孕前处理措施
孕期处理措施
新生儿联合免疫
婚前或孕前接种乙肝疫苗→非乙肝人群
研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿
结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV
加强乙肝病毒携带者孕前咨询
孕前进行HBV筛查
HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕→HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠
临床上最常见的几种疫苗：
减毒活疫苗
死疫苗
基因重组疫苗 -- 孕期应用是安全的
孕妇禁用的疫苗：
水痘、风疹、麻疹、腮腺炎，口服脊髓灰质炎疫苗等病毒性减毒活疫苗
乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用
目前争议非常激烈，反对的观点：
对效果表示怀疑
成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%
乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异→变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用
生物制品，存在感染血液传播疾病的可能
乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担
目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者
孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d *
结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染
拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml
3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫→2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴
而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定→所生新生儿HBV-DNA均为阳性
争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！
乙肝免疫球蛋白（被动）：
出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU
也有报道在出生、1个月共注射2次
乙肝疫苗（主动）：
出生24小时内注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗
1、6个月各再注射10μg
效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认
关于新生儿联合免疫
新生儿大腿前部外侧注射；
接种越早越好，产房在断脐后立即注射；
推荐：HBsAg(-)者，预防免疫也注射10μg重组酵母/20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO），条件不允许，也可以减少成5μg重组酵母/10μg (CHO），但是免疫效果受影响；
低出生体重的新生儿，理论上待WT>2.0kg再注射，但是也有研究认为，低出生体重儿也是越早注射越好；
避免在一个注射器内将疫苗和HBIG混合，疫苗使用前要充分摇匀，过期不能使用，不能冻结，冻融后的疫苗及HBIG不得使用，疫苗在4℃冰箱保存，HBIG在2－10 ℃保存，常温下不能>30分钟
乙型肝炎临床诊断分类
HBV携带者
慢性乙型肝炎
乙型肝炎肝硬化
隐匿性慢性乙型肝炎
HBsAg阴性，但血清/肝组织HBV DNA +
有慢性乙型肝炎的临床表现
可伴血抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc阳性
排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤
血清HBsAg阳性
血清HBV-DNA阳性
血清抗-HBc-IgM阳性
肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV-DNA阳性
反映病毒量的变化
判断疾病程度及是否需药物治疗
评价抗病毒药物疗效
判断母婴传播几率
结果
定性：只报告阳性或阴性
定量：反映病毒含量
DNA阳性者都需药物治疗吗？
主要取决转氨酶水平，升高--抗病毒治疗
在计划怀孕前进行体检→评估自身状态
检测HBV-DNA
肝功能：
肝功正常半年以上，怀孕较为安全
肝胆脾B超
急性乙肝→积极治疗→肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复→怀孕
慢性HBV感染：
(1)病毒携带者（肝功正常）→可怀孕
(2)慢性乙肝（肝功异常）→接受正规治疗→肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠
妊娠禁忌症：
肝硬化，伴血小板↓、凝血功能障碍、脾亢进
慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障
盲目相信药物对病毒的作用→希望把乙肝的传染性降低到零再怀孕→错失最佳怀孕时机；
盲目相信自身承受能力：孕前不对身体全面评估，尤其是肝功能异常者，抱着试一试的心态怀孕，相当危险
1、孕早期：
积极治疗，病情重者－好转后人流
2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠
监测肝功、HBV-DNA ：1次/4-6周，
异常→及时处理
并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压
检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常
乙型肝炎产科处理
3、一般处理
休息
营养：高蛋白、低脂肪、高维生素
避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等
4、预防感染
对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等
5、抗病毒药物治疗
病毒持续感染→肝炎慢性化
α干扰素
核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长
治疗指征：
HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性
血清ALT异常
乙型肝炎产科处理
6.分娩期及产褥期
分娩前肌注vitK1， 20－40mg/d，备新鲜血；
缩短第2产程；
防止产道损伤及胎盘残留；
胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；
重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；
产褥期不宜哺乳者积极回奶，服生麦芽及敷芒硝
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