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简介
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颅脑损伤
沈阳医学院附属沈洲医院
神经外科
张红心
目的要求
分类
颅脑损伤head injury
第一节：头皮损伤
头皮解剖示意图
头皮血肿
多因钝器伤所致。
血肿类型
皮下血肿
帽状腱膜下血肿
骨膜下血肿
头皮血肿临床特点
头皮血肿处理程序
头皮血肿的处理
小血肿→1-2周自行吸收。
较大的血肿→穿刺抽血加压迫包扎。
穿刺无效，血肿不消或增大→切开清除血肿并止血。
儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。
对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。
凡已经感染的血肿均需切开引流。
头皮裂伤
多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。
头皮血供丰富，出血较多，容易休克。
按裂伤形态分为:
单纯头皮裂伤
复杂头皮裂伤
头皮撕裂伤。
头皮裂伤
头皮裂伤处理
头皮裂伤→剪发→清创消毒→全层缝合头皮
处理:
急救止血:加压包扎。
清创缝合:
可延24小时内，
头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣，
术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。
抗感染、注射TAT 。
头皮撕脱伤
多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。
处理:
急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。
争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。
骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。
抗感染、TAT。
第二节：颅骨损伤
颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。
临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。
分类:
颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1。
线型骨折与凹陷性骨折
开放性与闭合性骨折
颅骨骨折形成机制
颅盖骨折
线性骨折:
发生率最高，可单发或多发。
局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。
应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。
无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。
一：颅底骨折
多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。
硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。
分为：
颅前窝骨折
颅中窝骨折
颅后窝骨折
①颅前窝骨折
骨折累及眶顶及筛骨。
脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。
眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。
颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。
②颅中窝骨折
脑脊液耳漏(累及颞骨岩部、蝶骨) 。
鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)
颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。
乳突区(Battle征)淤血。
颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。
③颅后窝骨折
颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、乳突区、枕部皮下瘀血
枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)
各部位颅底骨折的特点及鉴别
二：颅骨凹陷骨折
粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。
乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破 硬膜。
辅助检查：X线：可显示骨折陷入颅内的深度。CT：不仅能了解骨折情况，而且能了解有无合并脑损伤。
凹陷骨折手术处理
原则是手术复位。
手术指征:
合并脑损伤或骨折直径＞5cm致颅高压
骨折压迫脑功能区出现病征
非功能区骨折凹陷深度＞1cm
开放性粉碎性凹陷骨折
静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备
凹陷骨折的修复
手术操作:
骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。
婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。
凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。
骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。
颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术
第三节：脑损伤
几个概念:
开放性脑损伤-闭合性脑损伤
原发性脑损伤-继发性脑损伤
冲击伤-对冲伤
一：闭合性脑损伤
原因:
多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。
方式:
直接损伤:①加速损伤②减速损伤③挤压伤。
间接损伤:①传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；②甩鞭式损伤③胸部挤压伤时并发的脑损伤。
机理:
由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。
脑损伤机理
颅骨变形，骨折致脑损伤:
外力引起凹陷骨折直接刺伤脑组织。
颅骨变形使颅内压急骤升高和降低，造成脑损伤。
脑组织在颅腔内运动:直线和旋转运动。
直线运动:加速或减速运动，使脑组织受到压迫、牵张、滑动或负压吸附而损伤。
脑损伤发生在暴力着力点处为冲击伤，减速性损伤中在暴力着力点对侧发生的脑损伤为对冲伤。
旋转运动:头部旋转时，高低不平的颅底、具有锐利游离缘的大脑镰和小脑幕，使脑组织受磨擦、牵扯、扭曲、碰撞、切割而损伤，同时脑组织内不同结构间也会产生剪切应力而损伤。
胸部挤压伤→胸内压↑，上腔静脉逆流入颅，脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂。
加速性损伤
减速性损伤
减速运动脑损伤
粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗
挤压性损伤
挥鞭性损伤
胸内压增加所致的脑损伤
脑损伤好发部位
1.前额受力所致的额颞叶伤灶
2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶
3.枕部受力所致的额颞叶伤灶
4.枕部受力所致的额颞叶伤灶
5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶
二：原发性脑损伤
原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。
主要有:
脑震荡
脑挫裂伤
弥散性轴索损伤
原发性脑干损伤
下丘脑损伤
脑震荡
脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。
外伤史。
无肉眼可见的病理改变。
短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。
醒后伴有逆行性遗忘。
可出现头痛，恶心、呕吐等症状。
NS无阳性体征。
CSF无红细胞、CT检查无异常发现。
卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。
弥散性轴索损伤
外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。
显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。
主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。
MRI能提高小出血灶的检查率。
原发性脑干损伤 与弥散性脑损伤难区别
脑挫裂伤
软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。
病理:可单发，或多发，好发额颞部。
肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。
脑挫裂伤→血管源性脑水肿→细胞毒性脑水肿。伤后3-7天出现外伤性脑水肿，3-4天为高峰→颅内压增高或脑疝。
后期星形细胞增生形成疤痕或囊肿，与脑膜粘连，成为外伤性癫痫灶。
蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。
较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。
临床表现
意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。
颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。
局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。
脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。
辅助检查
脑脊液:
压力增高，有红细胞。
乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。
原发性脑干损伤
表现：
1、意识障碍：伤后立即出现，昏迷深，持续时间长。
2、呼吸功能紊乱：先深快，继之慢浅，不规则，末期表现为Cheyme-stokes或Biot呼吸，最后停止。
3、瞳孔改变：大小不等，极度缩小或大小多变，对光反应无常，眼球位置不正或同向凝视。
4、去大脑强直： 伤后立即出现阵发性四肢伸肌强直，颈后仰成角弓反张状，刺激时易发作。
5、锥体束征：腱反射亢进、病理反射阳性，甚至自发性出现Barbinski征，严重时不出现。
6、循环功能紊乱：脉数而弱、血压低。
7、其他：体温调节障碍，应激性溃疡出血，肺水肿。MR有助于明确诊断。
下丘脑损伤
表现：
常于弥漫性脑损伤并存， 受伤早期即出现意识或睡眠障碍，高热或低温，尿崩，水电紊乱，消化道出血或穿孔，急性肺水肿等。
继发性脑损伤
继发性脑损伤是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。
主要有:
脑水肿
颅内血肿
三：颅内血肿
最多见、最危险、又可逆的继发性损伤
血肿直接压迫脑组织
血肿→颅高压→脑疝
早期发现及时处理可改善预后
分类:
硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿
急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上)
颅内血肿病理生理过程
颅内血肿分类
硬脑膜外血肿
暴力作用部位，颅盖骨折(90％)所致。
出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。
脑膜中动脉主干及其附近
脑膜中动脉前支
脑膜中动脉后支
上矢状窦
横窦
脑膜中静脉
板障静脉
脑膜前动脉
硬脑膜外血肿表现与诊断:
１、外伤史：ａ、直接暴力 ｂ、骨折线走行
２、意识障碍：
原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。
原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。
原发伤严重，持续昏迷
硬脑膜外血肿表现与诊断:
３、瞳孔变化：早期动眼神经刺激，缩小，反应迟钝晚期动眼神经麻痹，散大，反应消失。注意：
a.原发性视神经损伤与动眼神经损伤鉴别
b.与原发性动眼神经损伤鉴别
４、锥体束征：
５、生命体征：血压升高，心率减慢，
体温升高。
６、ＣＴ检查：内板与脑间有双凸镜形
或平凸形高密度影。
定位、计算血肿量
硬膜外血肿的CT表现
硬脑膜外血肿
小脑幕上硬脑膜外血肿的发展后果
箭头示脑移位和脑疝的方向及部位，两长线示锥体束
硬脑膜下血肿
颅内血肿中最常见。
急性硬膜下血肿
血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。
意识障碍严重，原发性昏迷时间第，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重。
CT见新月形或半月形影。
一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。
急性硬膜下血肿CT表现
硬脑膜下血肿(大体)
慢性硬膜下血肿
好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关
出血缓慢→慢性颅内压增高症状
脑萎缩、脑供血不全症状：智力下降、记忆力减退、精神失常
间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。
CT是主要诊断方法
颅骨钻孔冲洗术，术后引流48-72小时。
双侧硬脑膜下慢性血肿(大体)
慢性硬膜下血肿CT表现
脑内血肿
脑内血肿:
浅部血肿：出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。
深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。
进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。
脑室内出血与血肿:出血者远较血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。
迟发性外伤性颅内血肿：定义。外伤当时血管受损，但尚未全层破裂。常见24h以内，6h时内发生最高，24h后发生最小。
脑内血肿的CT表现
脑室内血肿的CT表现
颅内血肿的鉴别
四：开放性脑损伤
分火器伤与非火器伤两类。
火器伤道形状分类
1.切线伤
2.盲管伤
3.颅内反跳伤
4.颅外反跳伤
5.贯通伤
火器
五：脑损伤处理-
重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对 脑组织和机体的进一步危害
(一)病情观察
意识:
传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷
Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。
瞳孔:动眼神经、视神经及脑干损伤所致。
生命体征:
先测呼吸→脉搏→血压，脑干→中枢高热；
“两慢一高”；枕骨大孔疝突发呼吸停止。
神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。
其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况)
瞳孔变化
观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品、麻黄碱→散瞳。
患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；
双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；
双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；
有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。
格拉斯哥昏迷分级记分
glasgow coma scale， G.C.S
GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。
分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。
轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；
中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；
重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。
格拉斯哥昏迷分级(GCS计分)
(二)特殊监测
①CT 检查：
①伤后6 小时以内的 CT 检查如 为阴性结果，不能排除迟发性颅内血肿可能，多次 CT 复查有利于早期发现迟发性血肿;
②早期CT 检查已发现脑挫裂伤或颅内较小血肿，患者尚无明显意识障碍加重，多次 CT 复查可了解脑水肿范围或血肿体积有无扩大，脑室有无受压以及中线结构有无移位等重要 情况，有利于及时处理;
③有助于非手术治疗过程中或术后确定疗效和需否改变治疗方案，了解血肿的吸收、脑水肿的消散以及后期有无脑积水、脑萎缩等改变发生
②颅内压监测
用于一部分重型脑损伤有意识障碍的伤员。
辅助诊断:
ICP数值有助于占位病变加重时的早期诊断。
ICP监测使神经症状恶化前能进行处理，尤其是昏迷、瘫痪者临床症状难以随诊观察。
辅助治疗:
脑室穿刺至少有利于CSF引流，降低颅内压。
ICP的数值使治疗效果及时表现出来，指导临床用药。
判断预后：
经各种积极治疗颅内压仍持续在 5.33 kPa (530 mmH20)或更高，提示预后极差。
作为手术指 征的参考:
颅内压呈进行性升高表现，有颅内血肿可能，提示需手术治疗;颅内压稳定在 2.67 kPa (270 mmH20)以下时，提示无需手术治疗;
(三)脑损伤的分级
一、按伤情分级
1、轻型：
（1）伤后昏迷0-30分钟
（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状
（3）神经系统和CSF、CT无异常
主要包括单纯脑震荡、可伴有颅骨骨折。
2、中型
（1）伤后昏迷6小时以内
（2）有轻微的神经系统阳性体征
（3）T、R、BP、P有轻微的改变
主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及SAH无脑受压者
3、重型
（1）伤后昏迷大于6h，意识障碍逐渐加重、或再次出现昏迷。
（2）有明显神经系统阳性体征。
（3） T、R、BP、P有明显改变。
主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
4、特重型
急性脑损伤的分级：二，GCS
优点：简明科学，易于掌握，便于应用。
缺点：未包括脑干反射，瞳孔大小反应，
眼球位置及活动，颅内压等内容。
一般处理
一、轻型：
1、留观24h。
2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。
3、颅骨X线，CT检查。
4、对症处理。
5、向家属交代有迟发性血肿可能。
二、中型：
1、清醒者留观48-72h，昏迷者住院。
2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。
3、颅骨X线，CT检查。
4、对症处理
5、有病情加重，及时复查CT，做好随时手术
三、重型：
1、住院或ICU。
2、观察意识、瞳孔、生命体征及神经系统体征变化。
3、选用CT、颅内压或诱发电位监测。
4、积极处理高热、躁动、癫痫、降颅内压。
5、加强昏迷病人的护理与治疗。
6、有手术指征者尽早手术。已有脑疝时，先给速尿40mg、甘露醇250ml，立即手术。
昏迷病人的护理与治疗
一、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止气体交换不足。清除呕吐物、分泌物，避免误吸。舌后坠置通气道，抬下颌，估计短时间不能清醒者，尽早行气管切开。预防性应用抗生素。潮气量不足，血氧低，尽早应用呼吸机。
二、头位与体位：头高15-20ْْ，定时翻身，预防褥疮。
三、营养：
1、早期病人能量代谢为正常人的140%。禁食病人每日分解代谢14-25g蛋白，（正常人3-5g/日）第二周达高峰2-3W体重下降30%。
2、时间 3天内静脉，3天后鼻饲。
3、监测体重、肌丰满度、蛋平衡、白蛋白、血糖、电解质。
四、尿潴留：导尿-泌尿系感染主要原因。严格无菌操作，会阴护理，膀胱冲洗，定期更换，长期导尿者，可考虑造瘘。
五、促醒：早期防止脑水肿及时解除颅内高压，避免缺氧，高热，癫痫，感染。病情稳定后应用药物，高压氧。
脑水肿的治疗
1、脱水剂：甘露醇、速尿、白蛋白、甘油果糖、甘油、高渗糖。
2、激素：防止脑水肿的作用不肯定。细胞毒性脑水肿无效。
3、过度换气：使二氧化碳分压下降，脑血管适度收缩。
4、其他：氧疗、亚低温、巴比妥疗法。
手术治疗
一、开放性脑损伤：
尽早清创缝合，使之成为闭合性。争取在伤后6h内进行，在应用抗生素前提下72h内可缝合。
二、颅内血肿手术指征
1、意识障碍逐渐加深。
2、颅内压大于2、7Kpa（270mmH2O）并进行性升高。
3、有局部脑损伤体征。
4、尚无明显意识障碍或颅内高压症状，但CT示血肿幕上大于40ml、幕下大于10ml或血肿虽不大但中线移位大于1cm或脑室、脑池明显受压。
5、非手术治疗过程中，病情恶化者。
颞叶血肿因易脑疝、硬膜外血肿难以吸收要放宽指征。
三、脑挫裂伤手术指征
1、意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现。
2、CT中线明显移位、脑室明显受压。
3、在脱水等治疗过程中，病情恶化者。
常用手术方式
1、血肿清除术。
2、去骨瓣减压术。
3、钻孔探查术。顺序：颞前-额顶-眉弓上方-颞后-枕下。
4、脑室引流术。
5、钻孔引流术。
对症处理与并发症处理
1、高热：原因：脑干、下丘脑损伤，呼吸道、泌尿系、
颅内感染。
物理降温：温水擦浴，冰毯、冰帽，放置冰袋，
50% 酒精擦浴。
冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。
2、躁动：明确原因，相应处理，镇静剂应用。
3、蛛网膜下腔出血：对症治疗，腰穿，应用尼莫地平等药物。
4、外伤性癫痫： 预防-----苯妥英钠 0、1 tid
治疗-----用药完全控制后 ，服药1-2年。
5、消化道出血： 质子泵抑制剂 奥美拉唑 40mg 静滴
H2受体拮抗剂 雷尼替丁、甲氰咪呱。
6、尿崩： 尿量大于4000ml/日，尿比重小于1.005
垂体后叶素 2.5-5单位 皮下 双克、尿崩停等。
7、急性神经源性肺水肿：见于下丘脑、脑干损伤。表现为呼吸困难，咳出血性泡沫痰，肺部满布水泡音，氧分压下降，二氧化碳分压升高。
治疗：
（1）头胸稍高位，双下肢下垂，减少回心血流量。
（2）气管切开，保持呼吸道通畅。
（3）清除泡沫，40%-60%的氧经过95%乙醇的水封瓶。
（4）呼吸机给予呼气末正压换气，PEEP
（5）速尿、地塞米松、西地兰静注，增加心输出量，改善肺循环，减轻肺水肿。
思考题：
1，试述颅底骨折的鉴别，颅骨凹陷性骨折的手术适应症
2，脑挫裂伤与颅内血肿如何鉴别
3，硬膜外血肿和硬膜下血肿如何鉴别
4，试述脑挫裂伤与颅内血肿的手术适应症
5，如何对脑损伤进行分级
6，如何进行GCS昏迷评分
7，试述脑震荡的临床表现与处理
8，何谓迟发性外伤性颅内血肿？
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