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简介
这是一个关于脑外伤康复训练方法PPT，主要介绍了脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处；脑外伤的预后评估；颅脑损伤的康复原则；植物状态的诊断标准。存活者常遗留有诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通；闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通。若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤，欢迎点击下载脑外伤康复训练方法PPT。
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颅脑损伤的康复
江苏省人民医院康复科
听课要点
脑外伤与脑卒中二者功能障碍的不同之处
脑外伤的预后评估
颅脑损伤的康复原则
植物状态的诊断标准
概 述
颅脑损伤是一种常见的创伤，发生率仅次于四肢损伤。
伤情复杂严重，死亡率高。
存活者常遗留有诸如意识、运动、感觉、言语、认知功能、排便排尿等方面的障碍。
因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使病人受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的
分 类
按损伤方式分为：
开放性损伤：指头皮、颅骨和硬脑膜同时破损，脑组织与外界相通；
闭合性损伤：指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整，脑组织与外界不相通。
若颅底骨折且骨折线通过气窦或岩骨，伴有硬脑膜撕裂时，则可发生脑脊液鼻漏或耳漏。这类颅脑损伤属于内开放性，但处理与闭合颅脑损伤的相同，故仍列为闭合性颅脑损伤。
根据创伤后遗忘（PTA）的时间长短，
闭合性颅脑损伤分为：
脑震荡：为轻型损伤，指PTA＜1小时的颅脑损伤，电镜下可见神经元线粒体变化，ATP酶消失，血脑屏障通透性变化等改变，但临床上无明显症状，将来也无后遗症；
脑挫裂伤：为器质性颅脑损伤，不仅电镜下可见损伤，肉眼亦可见解剖性的破坏，可有神经系统阳性体征。其中PTA 1～24h为中型；1～7天为重型，7天以上为极重型。
按损伤程度不同，闭合性颅脑损伤又可分三型：
轻型--指单纯脑震荡，无或有颅骨骨折；
中型--主要指轻的脑挫伤，有或无颅骨骨折或蛛网膜下腔出血，无脑受压征；
重型--指广泛颅骨骨折、广泛脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿。
火器性颅脑损伤：
由枪弹或弹片造成的开放性颅脑损伤，
分为以下几种类型：
头皮软组织伤
非穿透伤：有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜完好，但可有局部脑挫伤。
穿透伤：头皮、颅骨及硬脑膜皆有破裂，脑组织多遭严重损伤。
根据创伤形式又分为：盲管伤、贯通伤和切线伤三种。
按病理分为：
原发性损伤：
局部脑损伤：脑挫伤、撕裂伤，硬脑膜下、硬脑膜内和颅脑内血肿；
弥漫性轴索损伤：外力的旋转和震荡导致广泛的白质病变。
继发性损伤：颅内压升高、动脉缺氧和脑缺血、脑水肿、脑疝、动脉性低血压、低钠血症、颅内感染、脑积水。
按层次分：
头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤；
颅骨骨折：如颅底骨折；
原发脑损伤：
脑震荡
弥漫性轴索损伤
脑挫裂伤
原发脑干损伤
颅内血肿：
硬膜外血肿(CT:颅骨下双凸透镜形）
硬膜下血肿(CT:颅骨内板和脑表面间，新月形）
主要功能障碍
1、躯体方面
①瘫痪：由于大脑高级中枢受损所致。可累及所有肢体，初期多为软瘫，后期多出现痉挛。
②运动失调：多由小脑损伤引起肌肉收缩的不协调和速度、时间和方向上的不准确。
③震颤：由于锥体外系损伤所致。
④平衡和直立反应的紊乱：大脑中枢受损使保持平衡的姿势调整反应产生紊乱。
⑤感觉障碍：由于大脑皮层的感觉区域受损
引起，也可因脑部中枢损伤出现特殊的感觉
功能紊乱。
⑥言语-吞咽功能障碍：包括言语错乱、构音障碍、失语、命名障碍、言语失用、阅读困难和书写困难等，构音障碍多见。
⑦颅神经损伤：多见面神经、听神经、动眼、滑车、外展和视神经。
⑧迟发性癫痫：是指损伤一周后才出现的癫痫，是由于瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。
⑨心肺功能障碍：
严重颅脑损伤可导致心跳骤停或心律失常。
多发性损伤还可以发生气胸、肺挫伤和撕裂伤等，引起非心源性肺水肿，加重脑缺氧。
很多患者均需作气管切开，以便于通气和抽吸呼吸道分泌物。
少部分患者由于呼吸肌无力、缺少协调性、胸廓顺应性降低和长期卧床后失健所致肺活量降低。
2、认知方面：
①注意力下降
②记忆力和学习能力下降
③知觉障碍：空间关系问题、体象障碍、失认和失用。
④言语障碍：失语是最常见的问题。
3、心理和社会方面：
颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。
颅脑损伤的预后评估
根据颅脑外伤严重程度评价：
昏迷期：依据GCS评定：最低为3分，最高15分。≤8分为昏迷，≥9分无昏迷；3～5分为特重型；6～8分为严重损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。
清醒后：依据PTA时间长短评定：遗忘间期＜5分钟为极轻型；5分钟～1小时为轻型；1小时～1天为中型；1天～1周为重型；1～4周为很重型；＞4周为极重型。
创伤后遗忘（post-traumatic amnesia，PTA）
是指脑外伤后一段时间内失去意识，同时伴有失定向、意识混乱、情节记忆受损等症状。
可以持续几分钟或几个月不等，对于预测脑外伤后认知功能康复的程度有重要的参考价值。
PTA的评价：询问病人在外伤后能够记 起的第一件事，以及病人能够记起的外 伤前的最后一件事，以此判断创伤后遗忘的持续时间。
顺行性遗忘：对事件后发生的事物遗忘。是脑外伤病人记忆障碍的主要特点之一，表现为遗忘速度增快，获取新知识严重困难。造成的原因可能为：①某些药物诱导（苯二氮䓬类药物，有着强失忆效应）；②脑外伤伤及海马体或周围皮质。
逆行性遗忘：表现为患者不能回忆受伤前一段时间的经历，通常为数分钟到数十分钟，如在什么地方或做什么事情；遗忘趋势由近到远；新的记忆能够形成，较少见。遗忘症状持续时间长短与脑外伤严重程度有直接关系，与药物镇静催眠作用相关。
选择性遗忘：对一段时间生活经历或对极伤心的事完全遗忘，但此前与此后的记忆保持良好。可能是由于大脑皮层功能暂时受到抑制所致。
瞳孔反应预测
瞳孔反应完好，眼能自发运动：提示脑干功能正常；
瞳孔失去反应，眼不能动：提示脑干损伤严重；
单侧运动存在，另侧运动消失：提示单侧脑干损伤累及桥脑侧视中枢。
功能及预后评测的评估量表：
1．Glasgow预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）：是对颅脑外伤患者恢复及其结局进行评定，根据患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分为5个等级：死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、恢复良好。
2．残疾分级量表（disability
rating scale，DRS）：
共有8项
1～3项为简化的GCS
4～6项（在进食、入厕和洗漱修饰方面的认知水平）反映残疾程度
7～8项（评定功能水平和就业能力）反映残障程度
残疾程度从无残疾到死亡共分10个等级，评分范围在0～30分之间，分数越高则残疾程度越重。
主要用于中、重度残疾的颅脑外伤患者，目的是评定功能状态及随时间的变化；
最大的优点是覆盖面广，从昏迷到社区活动，从睁眼、言语运动反映到心理、认知、社会活动。
颅脑损伤的功能评定
运动功能障碍的评定
肢体综合运动功能：FMA、FIM
ROM评定
肌痉挛评定（改良Ashworth法）
平衡协调性评定
步态评定
感知觉障碍的评定
感觉评定
失认症的评定
失用症的评定
ADL能力评定
MBI、FIM等
认知功能评定：
《认知功能水平分级标准》由Rancho Los Amigos 医疗中心建立，它描述TBI神经行为恢复顺序及在每一个阶段提出认知康复的原理。从无反应到有反应分为8个等级，具体的评定方法见表2。
行为评定：
行为障碍的评定主要靠行为记录，即通过记录发现不适当的行为及其发作频度，为行为治疗定出靶子。
情绪障碍评定：
颅脑损伤患者的常见情绪障碍包括：淡漠无情感、易冲动、抑郁、焦虑、情绪不稳定、神经过敏、攻击性、呆傻等。
为诊断颅脑损伤患者的情绪障碍，需符合美国精神病诊断和统计手册第三级(DSM-Ⅲ)的标准。
言语障碍的评定
失语症、构音障碍
其它障碍的评定
视力、视野障碍
听觉障碍
迟发癫痫
异位骨化
康复治疗措施
目的：
预防并发症
促进功能恢复
使患者具有较好的独立生活能力
预后：
治疗方法和程序基本与脑血管意外的康复相同。
如果方法得当、时机把握好，患者年龄偏轻，常常较快恢复，效果较脑血管意外患者理想。
大部分神经功能可在6个月内恢复，而且可持续2年或更长。
通常可用Glasgow昏迷评分标准（GCS）、体感诱发电位、瞳孔有无反射、AKP-BB等作依据。
GCS和预后的关系
体感诱发电位：
1、异常诱发电位越少，在3个月内越能取得较好的恢复效果。
2、若脑干诱发电位明显异常，经过康复干预，最大恢复时间可延长到12个月。
康复治疗原则
闭合性颅脑损伤康复中，运动和知觉障碍的治疗可参考脑血管意外的康复部分；
情绪障碍易于用药物和心理治疗所控制。
认知障碍的治疗，应依障碍程度的不同而采用不同的治疗原则。
早期(Ⅱ、Ⅲ)对患者进行躯体感觉方面的刺激，提高其觉醒能力，使能认出环境中的人和物。
中期(Ⅳ、Ⅵ)集中在减少患者的失定向和言语错乱，进行记忆、注意、思维的训练，训练其组织(分类、排列顺序、补缺填空)和学习能力。
后期(Ⅶ、Ⅷ)增强患者在各种环境中的独立和适应能力，提高在中期训练中各种功能的技巧，并推广到日常生活中去。
急性颅脑损伤的处理
1．首要问题是挽救生命和防止继发性脑损伤；
2．设法改善呼吸功能，防止呼吸衰竭和继发脑损伤。
3．维持合理体位，保持肌肉骨骼完整性。
4．一旦生命体征稳定，应尽早帮助其坐、站，如果患者需要慢慢站起以控制血压的变化，起立床是必须的用具。
5．如果自动调节受损，患者站立期间，应监测血压和颅内压。
6．促进神经细胞功能恢复的药物：选用三磷酸腺苷、辅酶A、谷氨酸、脑复新等，具有改善脑细胞代谢，调整脑血流量，促进神经细胞功能恢复的作用。也可选用促进清醒的药物，如克脑迷、回苏灵、胞二磷胆碱等。
7．催醒治疗：
(1) 音乐疗法：选择患者病前最喜爱听的曲目：
(2) 亲人谈话：家属可选择1～2个患者喜欢和关心的话题讲给患者听，也可挑选讲故事、读报纸给患者听的形式唤起患者的记忆：
(3) 肢体运动和皮肤刺激：肢体的被动运动和肢体皮肤刺激对大脑有一定刺激作用。可由治疗师或患者家属每天对患者的四肢关节进行被动活动，并且从肢体的远端皮肤至近端的皮肤进行刺激，刺激的方法可选用质地柔软的毛刷或牙刷轻轻地刷动。
(4) 按摩和针灸治疗：在一定部位施以按摩与针灸，会对患者的神经系统有较强的刺激作用，有利于催醒患者，同时也能减缓患者的肌肉萎缩。
(5) 高压氧治疗：高压氧能升高血氧浓度，在一定程度上可改善脑细胞的代谢，也有催醒的作用。
(6) 触觉刺激：多用相反刺激，如冷/热， 粗糙/光滑，硬/软，深压觉/轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。
(7) 视觉刺激：用熟悉的物体，如照片或在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜、大脑皮层，2次/d，1h/次。
(8)味觉和嗅觉刺激：可用香料、光亮油、食物等刺激嗅觉；用苦的、甜的、咸的和酸的食物，刺激味觉前，必须保证患者吞咽和呕吐反射的存在。
(9)生活护理刺激：如给患者梳头、洗脸、使用护肤霜、用毛巾擦汗。提供各种感觉和运动觉的传入。
(10)直流电刺激：将电极分别置于脊柱上、下部位行脊柱通电疗法；或置于额、枕部位行额枕通电疗法.
(11)电兴奋刺激：用间断感应电和直流电刺激有关穴位、神经兴奋点或头皮上的脑功能定位区。感应电刺激5～10s，然后再用直流电刺激，间断通电3次，每次1s。
8．预防并发症：
由于较长时间卧床，易出现各种并发症。
在全身多脏器多系统功能下降的同时，尤以呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、下肢深静脉血栓形成和关节挛缩等为常见；
为预防并发症的发生可采用以下康复措施：
(1)定时翻身、改换体位：这对预防上述并发症有良好作用。
(2)拍痰引流、保持呼吸道通畅：每次翻身时治疗师或患者家属用空掌从患者背部肺底部顺次向上拍击到肺尖部，能帮助患者咳痰。如患者已出现肺部感染，则更应加强拍痰，并指导患者作体位痰液引流，同时选用敏感的抗生素治疗。
(3)使用充气气垫，可有效预防压疮的发生：每日至少一次全身热水擦身，大、小便后必须用热毛巾擦干净。
(4) 尽早活动：一旦患者神志清醒，应指导和帮助患者尽早开始床上活动，包括深呼吸、肢体主动活动和躯体的翻动等。从床上活动过渡到坐位练习，再过渡到直立练习。有条件的话则可使用电动起立床，逐日递增起立床的倾斜角度，使患者逐步适应。直立练习有利于预防各种并发症的发生。在直立练习中应注意患者心率、血压与呼吸的变化。
9．如果运动和训练不能足够使肌肉主动拉长，应使用矫形器固定关节于功能位、伸长位。
恢复期的康复治疗
1．行为恢复的康复治疗
⑴躁动不安：在创伤后遗忘期间，许多患者表现出一种神经行为综合征，称之为躁动或躁动不安。
①排除引起躁动不安的原因：如电解质紊乱、营养不良、癫痫活动、睡眠障碍、水肿感染、损伤、药物（镇静药、抗高血压药物或胃肠道药物）等。
②环境管理：保持病房安静，如果可能，排除有伤害刺激的导管、引流管，限制不必要的声音，限制探视者数量等；避免患者自伤或伤害他人；允许患者情感宣泄；尽可能固定专人护理及治疗。
⑵异常行为的康复处理
①在减少破坏性行为方面，一致性是关键。如在同一环境里治疗，对行为给予一致反应，每天同时间、同地点给予相同的治疗。
②治疗中给予适当的鼓励，向正常看齐。
③通过提供治疗性活动的选择，控制患者的不良行为，为了增加自律，把建立责任感放在治疗计划中。
④尽可能将患者的兴趣与努力结合在一起，以便在治疗中激发患者的兴趣和全身心的投入。
⑤适当改变治疗环境，力图减少对患者的刺激，用平静的语调，并且与身体语言保持一致。
2．认知功能障碍的康复
颅脑损伤后认知功能障碍严重影响患者运动功能及日常生活能力的恢复，限制患者社会交流，因此要重视康复治疗。
⑴记忆力训练
①内在记忆法：利用视意象方法、首词记忆法、编故事法帮助记忆。
②外在辅助物记忆法：利用笔记本、时间表、地图、闹钟、手表、清单、记号、标签等帮助记忆。
⑵注意力训练
①猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让患者注意看着由训练者将一杯扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次，如无误差，增加难度。
②删除作业：在白纸上写汉字、拼音或图形等，让患者用笔删去指定的汉语与拼音或图形，反复多次无误差后，可增加汉字的行数或词组，训练患者。
③时间感：给患者秒表，要求按指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1～2秒时改为不让患者看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延至2分钟，当每10秒误差小于不超过1.5秒时，改为一边与患者讲话，一边让患者进行上述训练，要求患者尽量不受讲话影响分散注意力。
④数目顺序：让患者按顺序说出或写出0到10之间的数字，或看数字卡片，让其按顺序排好。
⑶解决问题的能力
① 指出报纸中的消息：提问报纸中的各种信息，如标题、日期、名称、分类广告和不同专栏等，让患者回答。
②排列数字：给3张数字卡，让他由低到高顺序排好，或每次给一张数字卡，根据数值大小插进已排好的3张之间等。
③问题状况处理：如丢了钱包怎么办？如何刷牙？等。
④从一般到特殊的处理：从工具、动物、植物、国家、职业、食品、运动等内容中随便指出一项。如食品，让患者尽量想出与食品有关的细项，如回答顺利，可对一些项目给出限制条件，让患者想出符合这些条件的项目，如运动，可向患者提出哪些运动需要跑步？那些需要球？等。
⑤分类：给患者一张上面有30项物品名称的单子，分成3类（食品、家具、衣服），完成后再对各类物品进行细分。
⑥作预算：让患者假设每月开支帐目（6个月或一年），找出某月最大的基本开支项目及计算各项开支每年的总消耗数等。
3．失认症的康复
⑴单侧忽略
①环境改变：护理人员及家庭成员与患者交谈及做治疗时尽可能站在患者忽略侧，将患者急需的物品故意放在患者的忽略侧，促使他注意。
②阅读训练：阅读时为避免读漏，可在忽略侧的极端放上颜色鲜艳的规尺，或让患者用手摸着书的边缘，用手指沿行间移动，以利于引起患者的注意及使视线随手指移。
③加强患侧感觉输入：护理人员及家属利用口语、视觉、冷热刺激、拍打、按摩等。
④躯干旋转及双手十字交叉活动：利用躯干向忽略侧旋转，向健侧翻身，鼓励患者用患侧上下肢向前伸，让患者做十字交叉活动及双手对称活动，以提醒患者意识到忽略侧的存在。
⑵视觉空间失认训练法
①颜色失认：用各种颜色的图片和拼版，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，反复训练。
②面容失认：先用亲人的照片，让患者反复看，然后把亲人的照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲人的照片。
③方向失认：让患者自己画钟面、房屋，或在市区图上画出回家路线等。
④结构失认：让患者按治疗人员要求用火柴、积木、拼版等构成不同图案。
⑤垂直线感异常：监控患者头的位置，偏斜时用声音给患者听觉暗示。进行镜子前训练，在中间放垂直线，让患者认识垂直线，反复训练。
⑶Gerstmann（古茨曼）综合征
①左右失认：反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。
②手指失认：给患者手指以触觉刺激，让其呼出手指的名称，反复在不同的手指上进行。
③失读：让患者按自动语序，辨认和读出数字，让患者阅读短句、短文，给予提示，让他理解其意义。
④失写：辅助患者写字、词及短句，并解释其意义，着重训练健手书写。
⑷身体失认：训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼版让患者拼配；同时，刺激患者身体某一部分，让其呼出这一部分的名称等。
⑸疾病失认：治疗很困难，重要的是要经常提醒患者及作好监护工作，一般于病后3～6个月可自愈。
4．失用症的康复
⑴结构性失用：训练患者对家庭常用物品的排列、堆放，临摹平面图或用积木排列立体构造的图，由易到难，可给予暗示和提醒。
⑵运动失用：如训练刷牙，可把刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。反复训练，改善后减少暗示、提醒，并加入复杂的动作。
⑶穿衣失用：可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步地用语言指示并手把手地教患者穿衣。在上下衣和衣服左右作上明显的记号以引起注意。
⑷意念性失用：可通过视觉暗示帮助患者，如泡茶后喝茶。
⑸意念运动性失用：设法触动无意识的自发运动，或通过触觉提示完成一系列动作。
训练是多种多样的，并非一天就把某训练中的所有步骤都完成，一般在一个步骤连续2～3天完成得都正确后再进入下一步。
上述训练无需特殊用品，适于出院后在家中继续进行，因此对家人亦应进行训练，让他们也掌握训练方法。
PVS（持续植物状态）的康复
一、我国对VS的诊断标准：
1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；
2）保持自主呼吸和血压；
3）有睡眠和觉醒周期；
4）不能理解或表达语言；
5）不能自动睁眼或在刺激下睁眼；
6）可有无目的性的眼球跟踪运动；
7）下丘脑及脑干功能基本保存。
二、患者昏迷1个月后仍旧无反应，即进入VS状态；如昏迷时间再延长，即称为PVS。而时间越长，恢复的可能性越小。
三、PVS的治疗
1）尚无明确有效的方法；
2）尽量采取多种治疗方法联合应用；
3）有报道多巴胺能药物能强化上行觉醒系统；
4）刺激治疗已经普遍应用（因为丰富的外周刺激有助于促进神经功能的恢复）。
刺激治疗方法多种多样，包括声、光、电及各种物理治疗（持续被动关节活动，深按摩，痛觉刺激，原始反射，直立床等）。
PVS康复治疗目的在于稳定病情，保留身体
的整合能力，包括：
1）观察有无漏诊的癫痫发作、脑水肿及内分泌异常；
2）改善呼吸道卫生和防止褥疮；
3）矫正过高肌张力和孪缩；
4）避免使用镇静剂，包括抗痉挛药，降压药，抗惊厥药，抗胆碱药，抗组胺药（会影响认知功能恢复）。
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