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简介
这是一个关于创伤性休克的急救护理PPT课件模板，这个ppt包含了相关病情介绍，护理诊断，护理措施，病情介绍，入院症状，体格检查，辅助检查，实验室检查，初步诊断等内容。迅速建立2条—3条静脉通道，使用16G—18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液，无法建立浅静脉通道时应及时考虑建立中心静脉穿刺术或静脉切开术。创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。更多内容，欢迎点击下载创伤性休克的急救护理PPT课件模板哦。
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创 伤 性 休 克 的 个案 护 理
滕州市中心人民医院
I c u
相关病情介绍
护理诊断
护理措施
病情介绍
21床，刘文国 男 45岁
因“高处坠落伤2小时”入院，既往无病史及遗传病，因一般情况差，神志模糊，需密切观察病情经会诊后于16：50收入ICU
入院症状
神志模糊，痛苦面容，全身皮肤擦伤，头皮裂伤已缝合，被动体位，查体不配合，颈部可触及皮下气肿，右侧腹部有约12*12cm皮下气肿
无过敏及家族遗传病史
体格检查
T 36.7 P 74次/分 BP 112/74 mmHg，
瞳孔3/3 光感迟钝，等大等圆，发育正常，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，午明显反常呼吸，双肺罗音，腹形平坦，腹壁柔软，腹内未触及肿块，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
2014-10-09 胸部CT 双肺挫伤、多发肋骨骨折、双侧气胸、双侧胸腔积液，双侧皮下气肿
2014-10-09 头部CT 蛛网膜下腔出血、头皮血肿
实验室检查
初步诊断
双肺挫伤
双侧气胸
双侧胸腔积液
双侧皮下气肿
头皮裂伤
头皮血肿
全身多处皮肤擦伤
休克护理诊断与护理问题
1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。
2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。
3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。
4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。
5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。
6、潜在并发症 多器官系统衰竭
护理措施
处理原则：①包扎②止血③固定
补液原则: ①先晶体②后胶体③先慢后快
抢救原则：①先保命②保肢体③保功能
急救护理 Emergency nursing
一、卧位
置病人于平卧位或中凹卧位。
中凹卧位：
抬高头胸部，有利于气道通畅，改善缺氧症状，抬高下肢，有利于下肢静脉血回流，增加回心血量，实施:抬高头胸部约10-20，抬高下肢约20-30.
二、呼吸道管理
清除口鼻腔血块儿、分泌物，必要时给予吸痰或安置口咽通气道。严重呼吸困难者立即给予气管切开或插管并呼吸机辅助呼吸。
急救护理
三、供氧
尽可能的给由于高流量吸氧，缓解组织缺氧症状，一般吸入浓度在40%-50%左右，超过35%即为高浓度氧。
急救护理 Emergency nursing
四、迅速扩张血容量
迅速建立2条—3条静脉通道，使用16G—18G静脉留置针选择健侧上肢大静脉或颈外静脉快速输血输液，无法建立浅静脉通道时应及时考虑建立中心静脉穿刺术或静脉切开术。
创伤性休克抢救时，输液部位原则上应尽量选择远离受伤部位的大静脉。腹部及其以下的损伤，应选用上肢或颈部静脉；胸部以上的损伤宜选下肢静脉。否则，可能造成废用性输血（输血未发挥作用即被排出），影响复苏效果。
早期输液速度可达2000ml/h—3000ml/h，以维持有效循环。扩容做到早、快、足，液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者量比2∶1—3∶1。最好在CVP监测下进行，可有效防止急性肺水肿。
急救护理 Emergency nursing
五、采集血标本
1.用于各种生化检查。
2.配血备血。
各种颜色的采血管用途：
红色：配血管
绿色：术前病原学九项
黑色：血沉
黄色：肝功能
紫色：血常规
急救护理 Emergency nursing
六、密切观察生命体征变化
1.血压监测
危重病人每5-10min测量一次，血压稳定后改为15-30min测量一次，并且注意记录。
2.脉搏和心率
注意观察脉搏的快慢、强弱，同时注意观察心率的 变化，以便了解休克的归转并作出判断。
3.呼吸的观察
大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。
急救护理 Emergency nursing
九：体温：
低体温是严重创伤患者发生凝血的重要因素之一，对其防治予以重视。临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升。对体温不升者常规复温法多为加被服保温、低温电热毯复温、空气调温等。
1.注意给病人保暖，保持室内温度在24-28摄氏度之间。
2.大量快速输液时应使用输液恒温加热器或将液体放入70℃-80℃温水中，静置2min—4min，液体温度即可达到35℃—42℃。
急救护理 Emergency nursing
十 、 药物应用
患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。
1千帕=7.5006168270417毫米汞柱
休克（shock）
名词解释：
由于各种致病因素引起有效循环血量下降，使全身各组织和重要器官灌注不足，从而导致一系列代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍。
休克（shock）
本质： 氧供给不足和需求增加
临床表现：
其临床表现为面色苍白、四肢湿冷、肢端发组、脉搏细速、尿量减少及神志迟钝、血压下降等。
创伤性休克 （traumatic shock）
失血（Lose blood）
人体的血液占体重的8%左右，一个体重60公斤的人，其血量约为4200毫升—4800毫升。
估算公式：总血容量≈公斤体总×0.8
突然失血量不超过总血量的1/4（约1000～1250ml）时，机体通过神经体液的调节，可代偿地维持血压在正常范围。
如失血达到总血量的 1／3（约1500ml）以上时，由于大量血液流失，有效循环血量减少，微循环灌注不足，加上血红蛋白丢失，造成全身组织和器官的缺氧，重要脏器机能紊乱和组织代谢失调，即发生休克。
失血（Lose blood）
失血的评估：
1、可视的出血量
2、通过血压测量
3、辅料、衣物被血液浸湿程度。
举例：
两处大骨折，失血量可达总血量的20％～40％。
成人股骨干一处骨折可失血500～1500ml。
肱骨或胫骨骨折出血量均约400ml，
严重骨盆骨折失血量可达2500～4000ml。
神经内分泌功能紊乱 Neuroendocrine function disorder
严重创伤及所伴随发生的症状，如疼痛、恐惧、焦虑及寒冷、神经麻痹等，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮层下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液瘀滞在微血管网中，有效循环量减少而发生休克。
组织破坏 Tissue destruction
严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环量下降；组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质的紊乱。其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙中和瘀滞在微血管内，有效循环量进一步下降，亦可引起休克。
细菌毒素作用 Bacterial toxin
创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血循环在动力学上发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环量减少，动脉压下降，导致中毒性休克。此外，毒素直接损害组织及增加毛细血管的通透性，造成血浆的丢失，使创伤性休克的演变加速和程度加重。
临床表现 Clinical manifestation
1.意识神志与表情：
休克早期，患者表现为烦躁、焦虑或激动．当休克加重时，患者表现为表情淡漠或意识模糊，甚则出现昏迷．但亦有少数患者休克初期神志清醒，仅反应迟钝、淡漠、神志恍惚，应引起高度重视。
2.皮肤：
面色苍白、口唇紫绀、斑状阴影、四肢皮肤湿冷。肤温低于正常.。
3.脉搏：
虚细而数，按压稍重则消失，脉率为100～120次／分，有时寸口位桡动脉不能明显感触，需在颈动脉或股动脉处测定。在休克晚期出现心力衰竭时，脉搏变慢而且微细。
4.血压：
一般来说，若血压下降超过基础血压的30％，而脉压差又低于4千帕(kPa) =30.0024673毫米汞柱 ，则应考虑休克。
临床表现 Clinical manifestation
5.中心静脉压：
正常值是0.588～1.176kPa，在创伤休克时，由于血容量不足，中心静脉压可降低。
6.呼吸：
常有呼吸困难和发绀．发生呼吸衰竭或心力衰竭时，出现严重呼吸困难．
7.尿量：
若每小时尿量少于25ml，说明肾脏血灌流量不足，常提示有休克存在。
8.甲皱微循环：
显微装置下观察甲皱处毛细血管，可发现血流变慢，血色变紫，血管床模糊，严重时红细胞凝集，血流不均，最后血管内微血栓形成。
急救护理 Emergency nursing
七、病人意识和表情
定时观察病人的意识恢复情况，以便于了解休克的转归。
八、皮肤颜色及肢体动脉搏动
1.观察皮肤颜色和温度，如：口唇发绀、皮肤有散在出血点、花纹样改变等，四肢是否湿冷。
2.检查肢体动脉是否有搏动，如：腘动脉、桡动脉、肱动脉，股动脉、胫前动脉、足背动脉、胫后动脉等。帮助了解血管损伤情况。
心 理 护 理 Psychological nursing care
急诊心理护理一直是急诊护理中的薄弱环节，各大医院均存在急诊心理护理缺失的情况。
讨论
如何对急诊患者进行心理护理？
急诊工作中的沟通技巧有哪些？
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