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简介
这是一个关于下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防PPT课件，这个ppt包含了病例介绍，何谓动脉硬化闭塞症，危险因素，下肢动脉硬化闭塞症有何表现，症状，体征，何谓歇性跛行等内容。动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。体征：体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。更多内容，欢迎点击下载下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防PPT课件。
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下肢动脉硬化闭塞症的诊断治疗和预防
首都医科大学附属北京安贞医院
血管外科 吴庆华
病例介绍
李××，男63岁，10年前出现双下肢间歇性跛行。步行约1000米后出现双侧下肢及臀部酸痛、无力，休息后症状消失，伴有双足的发凉和麻木。症状逐渐加重，1年前跛行距离缩短至不足100米。曾在当地长期按腰间盘突出治疗无效，近半年来右足出现持续性疼痛，夜间重，右足拇趾干性坏疽。
病例介绍
既往史：
高血压病史10年
冠心病病史5年
腔隙性脑梗塞5年
无糖尿病病史
专科检查：
双足皮色苍白，皮温冰冷，末梢毛细血管充盈缓慢，右足拇趾坏疽。双侧股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉无动脉搏动。
何谓动脉硬化闭塞症
动脉硬化闭塞症（ Arteriosclerosis obliterans， ASO ）是指动脉壁因粥样硬化引起的慢性动脉闭塞性疾病，以下肢最常见，本病多见于中老年男性，发病率呈逐渐增高趋势。
危险因素
家族史
年龄（男性>45岁，女性>55岁）
吸烟
肥胖
运动少
生活不规律
过度紧张（工作、生活压力大）
饮食不健康
下肢动脉硬化闭塞症有何表现
症状
临床症状主要取决于肢体缺血的发展速度和程度。
初起症状是患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行等。
发展后可出现静息痛及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状。
主髂动脉闭塞的男性患者常有阳萎。
体征
体检有缺血肢体肤色苍白、发花，皮肤皱缩、干燥有鳞屑、趾甲增厚、体毛脱失、肢体肌肉萎缩等。
触诊皮温凉、厥冷，闭塞部位远侧的动脉搏动减弱或消失，末梢血管充盈时间延迟。
严重缺血者肢体感觉、运动功能丧失、垂足、局部皮肤溃疡甚至肢体坏疽。
何谓歇性跛行
行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。
跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。
间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。
下肢动脉硬化闭塞症的物理检查
Doppler
彩超
MRA
CTA
DSA
Doppler超声血流检查--是被越来越多的被血管外科同道认可的一种手术前后常用的检查方法
动脉功能检测方法
1 脉搏波传导速度（PWV）
PWV增加与冠心病危险因素，有无冠心病及其程度相关，并可以提示冠心病的预后。它可以反映动脉僵硬度，帮助了解下肢缺血程度及预后，正常人一般<1400mm/s。
2 反射波增强指数（AI）
能定量反映整个动脉系统的总体弹性，较敏感地显示因大小动脉弹性改变引起的压力波反射情况。
3 动脉壁的可扩张性和顺应性
动脉结构检测方法
1 动脉壁内中膜厚度（IMT），粥样斑块形成情况和冠状动脉钙化积分
颈动脉内中膜厚度可以预测无症状人群的心血管事件，在既往有心血管事件人群中可以预测事件再发。颈总动脉IMT≥0.9mm为内中膜增厚，颈动脉IMT是预测心脑血管病事件的独立预测因子。
动脉结构检测方法
踝肱指数（ABI）
是足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，可以判断下肢动脉的阻塞程度。0.9＜ABI＜1.3为正常， 0.4＜ABI＜0.9时血流轻到中度减少， ABI＜0.4时表明血流严重减少。ABI有助于预测肢体存活，伤口愈合和心血管事件。
MRA/CTA检查正在挑战传统动脉造影
下肢动脉诊断的敏感性和特异性分别为94%和90% 应注意： 某些部位（髂动脉等）MRA可过高显示狭窄程度， 狭窄50-70%诊断的敏感性和特异性为84%、60%， 髂动脉和小腿动脉特异性仅有58%和50%
CTA 检查
DSA是金标准吗？ 投照角度不同，病变部位可能被忽略 穿刺或造影剂可能加重肢体缺血
下肢动脉硬化闭塞症的自然病程
1/4 可自发改善
1/3～1/2 保持不变
1/4 加重
心梗和中风是间歇性跛行患者潜在的致死性病变 爱丁堡研究表明：踝肱比可作为判定预后标志 1、正常踝肱比患者5年心脑血管事件整体发生 率为8.7% 2、高踝肱比患者发生率为7.9% 3、低踝肱比患者发生率为23.1%
下肢缺血治疗方案
1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、
戒烟等）
2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立
3、药物治疗（中西医结合治疗）
4、手术及介入治疗
5、探索生物 治疗的新方法
药物治疗是治疗下肢缺血的重要手段
要重视血管疾病的药物治疗
一般治疗：控制动脉硬化闭塞症的好发因素 戒烟；控制高血压病；降血脂治疗； 严格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治疗 的关键； 注意患肢保暖，但切忌给予缺血肢体热敷或 理疗，否则将会加重缺血肢体的坏死； 患肢运动法和高压氧治疗； 肥胖、缺氧、维生素C 缺乏、精神紧张、情绪 激动等也是动脉硬化的易发因素，需有效控制。
特殊药物治疗包括抗凝、祛聚、扩张血管、溶栓和镇痛治疗等。其目的是防止自体动脉或转流血管血栓形成，促进侧枝循环的形成。 肢体缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思饮食，应选择镇痛效果好、作用时间长和副作用小的药物，同时可加用催眠药物。
克 赛 （低分子肝素钙）0.6ml皮下注射，2次/日，7-10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒临坏死的肢体取得满意的疗效。 西洛他唑 (国内商品名培达)能够抑制血小板聚集，具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、疼痛、冷感等缺血症状。 安步乐克 (Anplag) 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。
诺保思泰注射液 治疗慢性动脉闭塞症
临床试验显示具有抑制纤维蛋白的生成、抑制血小板聚集和抑制血管收缩的作用。
在慢性动脉闭塞症方面，该药物能够改善四肢的疼痛等症状，使溃疡、间歇性跛行距离等客观症状得到改善。
每次用药一支（含阿加曲班10mg)，用250ml葡萄糖注射液或生理盐水（250ml）注射液稀释，1日2次，1次2-3次小时静脉滴注，3周一疗程。
经验用药
1.大剂量精制蝮蛇抗栓酶-3号(SVATE-3)冲击治疗
据郝文学证明SVATE-3有纤溶作用，能降低血液粘度，降低血小板，扩张小血管，促进侧枝循环的建立，改善微循环，同时有神经营养作用，保持远端血管通畅，促进溃疡愈合，故可减轻静息痛。另外SVATE-3对形成时间较长的血栓溶栓作用优于尿激酶。据此原理，我们用大剂量的 SVATE-3溶解小动静脉内较陈旧的血栓，治疗那些慢性肢体缺血和取栓术后，并用抗凝药物预防肢体动脉血栓形成疗效不满意，仍有静息痛、溃疡和濒临坏疽有可能截肢的患者。治疗方案: SVATE-3 3-6 u加入低右 500 ml 内静脉点滴每日 一次，3周为一疗程。
蕲蛇酶 75单位静脉点滴每日 一次
安步乐克 (Anplag) 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有增加侧枝循环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。100mg tid
安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果
1. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者有较好的疗效，总有效率达74%
安步乐克对慢性动脉闭塞症的有效性及安全性临床实验结果
2. ANPLAG对慢性下肢动脉闭塞症患者的疼痛、冷感、麻木有效率均在44%以上，对溃疡也有较好的效果。
手术治疗
严重的间歇性跛行影响生活和工作
间歇性跛行的患者有改善生活质量的愿望
缺血性静息痛，肢断的溃疡和坏疽
主髂动脉闭塞治疗方法
手术治疗
解剖途径：
腹主动脉—髂（股）动脉人工血管移植术
解剖外途径：
腋动脉—股动脉人工血管移植术
股动脉-股动脉人工血管移植术
介入治疗
判断、选择解剖外途径术式 的基本依据
1）患者年龄大于70岁；
2）主髂动脉有严重钙化；
3）有心绞痛史或心肌梗塞病史，心功能差；
4）近期有脑梗塞或脑出血发作史；
5）伴有不易控制的高血压、糖尿病；
6）伴有呼吸系统疾病；
7）伴有肝肾功能障碍及其相应疾病；
并发症
严重出血，需要再次手术的患者约占1%~2%，这通常是因关闭伤口时止血不彻底，血管吻合不细致，术毕时没有中和体内的肝素、血液丧失和体液替代所致的稀释性凝血障碍等所引起。
急性主-股动脉移植物闭塞的发生率约占1%~3%，多见于股动脉的吻合口，主要是操作不当的原因，偶然是后腹膜隧道内的移植物扭曲所致。
远期并发症有移植物闭塞、假性动脉瘤、男性性功能不全、移植物感染、腹主动脉肠瘘等
主要治疗方法
股—腘动脉（膝上）人工血管
股—腘动脉（膝下）自体大隐静脉转流术
动脉内膜剥脱+补片扩大成形
扩张加支架及旁路移植
股-腘动脉人工血管转流术
间歇性跛行严重妨碍患者日常生活和工作，而又有较好的手术耐受力
非手术治疗不能缓解的中重度静息痛
难以治愈的足或趾的溃疡或坏疽
股深动脉成型重建
腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路转流术
腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术
高危患者，但血循环无法改善，而必须截肢者
主-股总动脉旁路转流术后，需进一步改善流出道
股总动脉真性或假性动脉瘤累及股深动脉开口
自体大隐静脉原位转流术
大隐静脉原位转流术 大隐静脉不需要离体，其利用率高在90%以上，可以满足转流手术的长度要求；而且手术不破坏静脉血管床，创伤较小，有利于患者切口的愈合， 同时也避免了静脉的扭曲和打折，并减少了术后出血的机会。 大隐静脉远、近心端管径与动脉口径匹配，这符合生理的血流动力学，提高了移植静脉的通畅；而且原位大隐静脉的可以吻合到更远的部位胫前、胫后、足背动脉甚至踝附近。
适应症
用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重者
下肢动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于行人工血管转流的下肢缺血患者
手术的同侧肢体静脉无病变，大隐静脉的直径大于3mm
无条件购买人造血管时，大隐静脉可作为人造血管的代用品完成股腘动脉转流术
禁忌症
静息痛的主要原因为足踝部压力差造成的患者，即末梢性缺血的患者，则不适于此术式
同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变者，浅静脉的炎性病变将影响移植物的通畅率
同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全者，术后将加重静脉回流障碍
同侧肢体其他静脉病变者
血管病变的腔内治疗
包括经皮血管腔成形术(PTA)及血管内支架置入术
对于髂动脉局限性病变为首选的治疗方法。
血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。
完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。
国内介入和外科血管重建手术的适证过宽，
血管近期通畅率很差，术后的截肢率明显增高。
其他腔内血管技术
腔内旋切和支架术
腔内激光消融术
腔内超声消融术
介入和外科血管重建是目前主要的治疗手段，但必须严格掌握指证。只有在严重影响生活和工作，或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。
下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部表现.
应当始终重视全身疾病的综合治疗及预防干预
严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。
应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢体。
严格掌握手术、介入的适应证，以保证医疗质量，和减少医患纠纷。
继续进行临床的多中心的前瞻性的研究，科学地随访和事实求是地总结，不断提高疗效。
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